Detail hesla - Bolest břicha

Bolest břicha



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
ANAMNÉZA
• Popsat bolest (viz výše)
• Úraz?  Mechanismus?
• Barva a konzistence stolice?  Pravidelnost?   Četnost?  Kdy naposledy?
• Zvracení?  Vzhled?  Četnost?  Kdy naposledy?
• Poslední příjem stravy?  Dietní chyba?
• Teploty?
• Řezání a pálení při močení?
• Těhotenství?  Hormonální kontracepce?  Termín poslední menstruace?  Výtoky?  Délka cyklu?  Pravidelný cyklus?  Délka menstruace?
• Mění se charakter bolesti? (perforace / ruptura a rozvoj peritonitidy)
• Je souvislost s příjmem potravy?  (VCHGD)
• VCHGD?  antikoagulace?  NSAID? (krvácení do GIT)
• Bolest vzniká náhle především u perforace,  koliky a ischémie.
• Měnlivý, vlnovitý (tzv. kolikovitý) charakter intenzity bolestí je typický pro koliky (obstrukci hladké svaloviny dutého orgánu).

VYŠETŘENÍ
• Celkové fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho – pohled, pohmat, poklep, poslech a per rectum! monitorování vitálních funkcí
• Biochemie krve (parenchymatózní i obstrukční jaterní enzymy), amyláza, CRP
• Krevní obraz
• Moč chemicky + sediment
• Zobrazovací metody:  sonografie břicha, nativní RTG snímek břicha vstoje  (event. též s kontrastní látkou)
• Nad 30 let vždy provést 12svodé EKG!

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY
• Náhlé příhody břišní – zánětlivé, ileózní, úrazové
• Krvácení do GIT – při VCHGD, jícnových varixech
• Funkční dyspeptické obtíže po dietní chybě
• Gastroenteritidy, cholelitiáza, hepatopatie
• Nitrobřišní tumory
• Gynekologické příčiny – spastická dysmenorea,  ovulační krize, záněty, endometrióza, gravidita
• Andrologické příčiny – torze varlete, epididymitis (zánět nadvarlete)
• Urologické příčiny – paradoxní ischurie (retence moči), infekce močových cest
• Kardiální příčiny – infarkt myokardu (zejména spodní a zadní stěny), perikarditida, disekce aneuryzmatu abdominální aorty (šelest?)
• Renální příčiny – kolika, infekce močových cest, urolitiáza
• Onkologické příčiny – nádory břišní dutiny
• Metabolické příčiny – hypertyreóza, hyperglykemie (metabolická acidóza), akutní intermitentní porfyrie, addisonská krize (hyponatremie, hypoglykemie)
• Intoxikace – alkohol, olovo, houby aj.
• Psychiatrické příčiny – dráždivý tračník, deprese, abstinenční syndrom
• U dětí nutno vyloučit
- psychické obtíže (např. stýskání)
- zácpu (habituální)

• Hlavní příčinou náhlých příhod břišních je
- do 60 let   –   apendicitida
- nad 60 let   – ileus

• Akutní apendicitida
- nejčastější zánětlivá NPB, predilekční místo  (tzv. Peyerovy plaky – lymfatická tkáň)
- nejčastěji v dětském věku s vrcholem kolem 12–15 let
- stálá bolest v oblasti pupku se šíří do pravé jámy kyčelní
- v počátku pozitivní Zelenkovo znamení – po zatlačení na slepé střevo se ozve bolest v epigastriu
- zvýšený axilorektální teplotní rozdíl  (Lennanderův příznak) nad 1 °C
- obtížná diagnostika a závažný průběh v graviditě!
- dif. dg.: Crohnova choroba, lymfadenitis mesenterialis (po infekci dýchacích cest u dětí), zánět  pravého vaječníku, žlučníku či močových cest, GEU, renální kolika, divertikulitida
 


Obr.: Typická poloha apendixu a projekce bolesti


• Ileus – střevní neprůchodnost
- v 90 % mechanický – obstrukční (konkrement,   karcinom, cizí těleso, tuhá stolice), příp. otočení kličky s omentem (volvulus) nebo teleskopické zasunutí střeva (invaginace)
- neurogenní – porušením inervace, typicky 2–3 dny po operacích, druhotně při peritonitidě, úrazech, onemocnění CNS…
- cévní – při embolizaci do arteria mesenteria (náhle vzniklá krutá bolest, zvracení, průjem)
- normální teplota, vyklenuté břicho, porucha  peristaltiky, zácpa, kolikovité bolesti, vysoký až kovový poklep (rozepnutá klička naplněná vzduchem nad přepážkou), případně asymetrické vzedmutí břicha
- hladiny na skiagramu břicha vstoje

• Biliární (žlučníková) kolika
- po dietní chybě, při dehydrataci
- typický charakter a lokalizace bolesti
- více u obézních, gravidních a uživatelek hormonální kontracepce
- může být (sub)ikterus
- možný rozvoj zánětu

• Akutní zánět žlučníku
- v 95 % je příčinou žlučový konkrement
- zvracení, nechutenství, horečka, zimnice, (sub)ikterus, bolest v pravém podžebří
- pozitivní Murphyho příznak (vysoce bolestivá palpace v pravém hypochondriu při nádechu), případně Boasův příznak (bolest v zadní axilární čáře na Th/L přechodu vpravo) nebo frenikový příznak vpravo (bolest v pravém rameni)
- může dojít i k pankreatitidě

• Akutní zánět žlučových cest
- závažný, septický stav
- bolest v pravém podžebří, intermitentní horečka, ikterus

• Akutní pankreatitida
- příčina: žlučové konkrementy, alkohol, dietní chyba, traumata
- natrávení pankreatu vlastními enzymy
- při poškození více než 90 % Langerhansových   ostrůvků může vzniknout sekundární diabetes
- letalita až 50 %
- velmi silná bolest v nadbřišku vlevo nebo v  okolí pupku, nevolnost, zvracení, horečka, rozvoj šoku, může být (sub)ikterus
- bolest se mírní v předklonu vsedě nebo na všech čtyřech končetinách
- bývá hypokalcemie, hypomagnezemie

• Gastroenteritida (alimentární intoxikace, enterotoxikóza)
- většinou anamnéza dietní chyby (nedostatečně tepelně upravená strava)
- inkubační doba několik hodin
- především virová etiologie
- bolest difuzně, dominuje nechutenství, nevolnost a zvracení, dehydratace
- zvýšená teplota
- u malých dětí, zejména při krvavých průjmech, pomýšlet na možnost invaginace (ileu)
- u batolat může pod obrazem gastroenteritidy probíhat i apendicitida

• Vředová choroba gastroduodena (VCHGD)
- porušení sliznice žaludku a dvanáctníku
- porucha rovnováhy faktorů:
-- ochranných: mucin, potrava, bikarbonát v krvi (při pravostranném selhávání)
-- agresivních: HCl, káva, čaj, kouření, salicyláty a další NSAID, kortikoidy, krevní skupina 0, Helicobacter pylori

- akutní – vznikají během hodin, vícečetně, spontánně se vyhojí, příčinou porucha prokrvení sliznice
- peptické – vznikají pozvolně, více na jaře a na podzim, ve střevním věku, jsou solitární, recidivují
-- duodenální – 5x častější, benigní, při stresu, bolest na lačno a za 2 hod. po jídle (jí a tloustnou)
-- žaludeční – s rizikem malignity, bolest v epigastriu je po jídle (nejí a hubnou), bývá osídlení Helicobacter pylori

• Peritonitida
- bolest se z viscerální mění na somatickou
- horečka, rozvoj šoku, život ohrožující stav!
- různé známky peritoneálního dráždění:
-- défense musculaire – tvrdé břicho
-- Pleniésovo znamení – poklepová citlivost
-- Blumbergův příznak – stlačení v místě slepého střeva vyvolá bolest po uvolnění
-- Rowsingovo znamení – stlačení v levém podbřišku vyvolá bolest vpravo
-- obturátorový příznak – bolestivá vnitřní rotace flektovaného stehna
-- psoatický příznak – bolestivá extenze v pravé kyčli
-- škytavka, bolestivé p.r. vyšetření
-- Oehleckerova známka – výpotek pod bránicí působí bolest vystřelující do ramene

PŮVOD BOLESTÍ BŘICHA DLE LOKALIZACE
• Epigastrium – biliární kolika, cholecystitida, cholangoitida, vředová choroba, GER, ezofagitida, gastritida, pankreatitida, infarkt myokardu, bazální pneumonie, pleuritida, perikarditida, disekce aneuryzmatu aorty
• Pravý horní kvadrant – biliární kolika, cholecystitida, cholangoitida, hepatitida, nefrolitiáza, pyelonefritida, tumor tlustého střeva, ruptura jater, pleuritida
• Levý horní kvadrant – infarkt nebo ruptura sleziny, pankreatitida, tumor tlustého střeva, nefrolitiáza, pyelonefritida, infarkt myokardu, pleuritida
• Mezogastrium – gastritida, enteritida, pankreatitida, disekce aneuryzmatu aorty
• Pravý dolní kvadrant – akutní apendicitida, Crohnova choroba, mezenteriální lymfadenitida, zánět vaječníku, uskřinutá tříselná kýla, urolitiáza, Meckelův divertikl, GEU, tumor tlustého střeva
• Levý dolní kvadrant – divertikulitida tračníku, zácpa, tumor tlustého střeva, zánět vaječníku, GEU, urolitiáza, uskřinutá tříselná kýla
• Hypogastrium – enteritida, kolitida, cystitida, retence moči, gravidita

J. Bydžovský

Převzato z
Bydžovský J. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Jan Bydžovský



Přiložené soubory
  • Obr.1 - Typická poloha apendixu a projekce bolesti - Prohlédnout
Design and code by webmaster