Detail hesla - Bolest na hrudi

Bolest na hrudi



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
ANAMNÉZA
• Důkladný popis bolesti (viz výše)
• Předcházela námaha?  Vstup do chladného prostředí?  
• Je současně dušnost?  
• Kašel?  Vykašlávání?  Teplota?
• Byly již tyto obtíže dříve?  
• Jak reaguje na fyzickou námahu nebo prosté pohyby hrudníku a hrudní páteře?
• Ovlivňuje ji jídlo a jak?  Zlepšuje napití?
• Opocení?  Tachykardie?  Nevolnost?  Zvracení?
• Rodinná anamnéza?  Kuřáctví?

VYŠETŘENÍ
• Celkové fyzikální vyšetření se zaměřením na srdce a plíce (oslabení 1. ozvy, případně přítomná 3. ozva a chrůpky mohou být přítomny při infarktu myokardu a levostranném selhávání)
• Provokuje bolest palpace hrudníku, zakašlání, hluboký nádech?  Jaká je hybnost páteře?
• EKG – změny ST úseku a T vlny alespoň ve  dvou (sousedních) svodech, nově vzniklý blok Tawarova raménka  (patologický Q kmit při transmurálním infarktu – do cca 6 hodin:  alespoň 40 ms, 0,4 mV či 1/4 amplitudy R kmitu;  izolovaně ve svodu III bývá při příčné poloze srdce či vysokém stavu bránice, též diafragmaticky u LBBB a WPW syndromu a ve V1-3 při LBBB a hypertrofii septa).
• TK, TF, teplota
• Krevní obraz, biochemie krve vč. CRP a kardiospecifických enzymů
- h-FABP    > 7 ng/ml    za 20 min.
- myoglobin    > 70 ug/ml    za 1 hod.    
- TnT    > 0,05 ng/l    za 2 hod.    
- TnI     > 0,5 ug/l    za 4 hod.    
- CK-MB    > 0,5 ukat/l    za 4–8 hod.
- CK-MB mass  > 5 µg/l    za 2–6 hod.    
- AST    > 0,65 ukat/l    za 4–8 hod.    
- LD        > 7,5 ukat/l    za 6–12 hod.
• Při akutním infarktu myokardu bývá také leukocytóza, vyšší CRP, AST, LD.
• Troponiny zvyšuje kromě akutního infarktu myokardu též kontuze myokardu, myokarditida, elektroimpulzoterapie, městnavé srdeční selhání, hypertrofická kardiomyopatie, tako-tsubo kardiomyopatie, disekce aorty, záněty srdce, tachy/bradyarytmie a AV blokády, plicní embolie, sepse, hypovolemický šok, popáleniny, hypotyreóza, SAK, TIA a CMP, renální selhávání, chemoterapie ve vysokých dávkách.
• CK-MB mass roste o 1–2 hodiny dříve než CK-MB, vyjadřuje množství protilátek proti MB dimeru (nikoliv aktivitu enzymu), zvýšené též při poškození kosterních svalů, myopatii, vytrvalostním cvičení, hypotyreóze .
• Event. D dimer (fragment fibrinogenu; pouze nízké hodnoty do 400 ng/ml prakticky vylučují plicní embolii, vyšší ji však neprokazují) – pravidelně bývá zvýšený u onkologických onemocnění, sepse, traumat.
• Při podezření na bolest na hrudi kardiální etiologie možno zkusit diagnosticky podat nitrát (Nitromint nebo Isoket spray 1–2x pod jazyk).
• Event. RTG S+P, echokardiografie
• Event. CT angiografie plic nebo ventilačně-perfuzní plicní scan

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY
• Bolest na hrudi při ICHS (stenokardie)
- svíravá, pálivá, event. tlaková
- vždy ve větší ploše (nikdy neukazuje prstem)
- může být iradiace (vyzařování) do:  krku, spodní čelisti, ramen, levé horní končetiny, mezi lopatky
- ovlivňuje:  fyzická námaha; nejde-li o infarkt,reaguje na podání nitrátů (angina pectoris)
- neovlivňuje:  změna polohy, hluboký nádech, palpace hrudní stěny, zakašlání
- bolest nevýrazná u polyneuropatií (diabetu)
- při infarktu spodní stěny může být nauzea,  zvracení, bolest břicha

• Perikarditida
- bolest při nádechu, zakašlání (imituje vertebrogenní algický syndrom)
- předcházela infekce (neléčená), horečky
- difuzní elevace ST-úseku
- event. pozitivní kardiospecifické enzymy (troponiny) při současné myokarditidě

• Plicní embolie
- bolest spíše tlaková
- dušnost, event. kašel, sputum se stopami krve
- tachykardie
- známky akutního cor pulmonale (zvýšená náplň krčních žil)
- přetížení pravého srdce na EKG (RBBB, převládající kmity S v I a Q ve III, negativní  T vlny ve III, aVF, V1-3)
- anamnéza imobilizace (mnohahodinové lety, úrazy, ortopedické výkony), kuřáctví, užívání hormonální kontracepce nebo trombofilie
- někdy ale též pouze podoba kolapsu s následnou hyposaturací

• Disekce aortálního aneuryzmatu
- silná bolest mezi lopatkami nebo na hrudi, kolaps, šokový stav, náhlý začátek
- může být rozdílný TK (síla pulzací) na horních nebo horních a dolních končetinách, slyšitelný šelest nad aortou

• Palpitace při arytmii (sinusová či supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutter síní, extrasystoly) nebo úzkosti
- rychlý nebo nepravidelný pulz, ozřejmí EKG

• Pleurální bolest
- anamnéza, event. i klinika respiračního insektu
- bolest je lokalizovaná, vázáná na dýchání
- event. pleurální třecí šelest při poslechu plic

• Vertebrogenní bolesti (VAS C a Th páteře)
- mohl předcházet nešetrný pohyb nebo prochladnutí
- zhoršuje změna polohy (pohyb páteří)
- nezhoršuje fyzická námaha
- často menší bolest při chůzi než při sezení či ležení
- bolest silně zhoršuje zakašlání nebo zapojení břišního lisu

• Pyróza, gastroesofageální reflux (GER)
- silná, pálivá bolest ve střední čáře
- horší vleže, lepší se po vertikalizaci (horší po probuzení nebo i budí ze spánku)
- lepší po najezení nebo napití, antacidech

• Biliární (žlučníkové) obtíže
- bolest lokalizovaná do pravého podžebří, případně do zad vpravo
- anamnéza konkrementů, dietní chyby,  nesnášenlivost některých jídel
- kolikovitý charakter bolesti
- zvětšený žlučník může být hmatný

• Psychogenní bolesti
- bez zjevné příčiny, při úzkosti, doprovází hyperventilace

• Bolest hrudní stěny
- spasmy svalů, kontuze a fraktury žeber a sterna
- Tietzův algický syndrom (kostochondritida, bolestivá zduření úponů horních žeber)

• Další příčiny
- plicní:  tracheobronchitida, pleuritida, pneumotorax, pneumonie, tumor
- gastrointestinální:  perforace jícnu, hiátová kýla, vředová choroba, Mallory-Weissův syndrom, cholecystitida, biliární kolika, pankreatitida, horní dyspepsie
- neurologické:  neuralgie interkostálního nervu (infekce herpes zoster – puchýřky se objevují za 1 a více dní po bolestech)


Herpes zoster thoracis


J. Bydžovský

Převzato z
Bydžovský J. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Jan Bydžovský



Přiložené soubory
Design and code by webmaster