Detail hesla - Alergická rýma

Alergická rýma



Slovníková definice
Chronické zánětlivé onemocnění nosní sliznice vyvolané expozicí alergenům.

Plná definice

Epidemiologie

Alergická rýma je nejčastějším onemocněním ze skupiny neinfekčních rým. Vyskytuje se především u dětí starších 5 let a je rizikovým faktorem pro vznik průduškového astmatu.

Prevalence alergické rýmy v České republice dosahuje až 10%.

Symptomatologie

Mezi příznaky alergické rýmy patří vodnatá sekrece, svědění nosní sliznice, kýchání a nosní obstrukce. U pylové alergie se často vyskytují oční příznaky (slzení, svědění a zarudnutí spojivek). Těžší alergická rýma vede u dětí k únavě, bolestem hlavy, svalů a kloubů, zvýšené tělesné teplotě, poruchám spánku, chrápání a zhoršení školního prospěchu. Nápadné bývají i změny v obličeji, jako jsou tmavé kruhy pod očima v důsledku prosvítající rozšířené sítě kapilár a dýchání otevřenými ústy pro nosní neprůchodnost (facies allergica). U dětí s neléčenou těžší alergickou rýmou může dojít ke vzniku příčné rýhy na kořeni nosu způsobené třením špičky nosu dlaní (alergický pozdrav).

Podle výskytu příznaků v závislosti na ročním období se rozděluje alergická rýma na sezónní a celoroční. Vzhledem k polyvalentní přecitlivělosti má část dětí celoroční alergickou rýmu (roztoče) se sezónním zhoršením (pyl, plísně).

V roce 2001 byla zavedena nová klasifikace, která vychází z četnosti a intenzity příznaků, doby jejich trvání a z jejich vlivu na kvalitu života. Podle doby trvání se rozlišuje rýma intermitentní a perzistující. Podle intenzity příznaků klasifikujeme perzistující alergickou rýmu jako lehkou, středně těžkou a těžkou. U intermitentní rýmy se příznaky objevují méně často než 4 dny v týdnu nebo obtíže trvají po kratší dobu než 4 po sobě následující týdny. V případě perzistující rýmy je tomu naopak. Lehká rýma nenarušuje spánek ani běžnou denní činnost (školní výkon, sport a zábava) a příznaky pacienta neobtěžují. Tím se liší od středně těžké a těžké rýmy, kdy je splněna minimálně jedna z následujících podmínek: příznaky obtěžují pacienta, narušují spánek a běžnou denní činnost.

Etiopatogeneze

Na vzniku alergické rýmy se podílí genetická predispozice a vlivy zevního prostředí. Nejvýznamnější úlohu mají inhalované alergeny venkovního prostředí (pyly a plísně) a interiérů – zejména v domácnosti (roztoči, zvířecí alergeny a plísně). Nepříznivý účinek má i znečištění životního prostředí, především expozice cigaretovému kouři.

Inhalované alergeny zevního prostředí vyvolávají sezónní alergickou rýmu, zatímco alergeny domácího prostředí či vnitřního prostředí kolektivních zařízení pro děti způsobují celoroční alergickou rýmu a častěji vedou k rozvoji průduškového astmatu. Alergická rýma vzniká v důsledku alergické reakce na nosní sliznici. Expozice alergenům vede u dítěte s atopií (dědičný sklon k nadměrné tvorbě specifických IgE protilátek) ke zvýšené produkci specifických IgE, které se naváží na povrch žírných buněk a bazofilních leukocytů (buňky jsou tak připraveny cíleně odpovědět na další setkání s alergenem). Tento děj se označuje jako přecitlivělost (senzitizace). Po vzniku přecitlivělosti nastává různě dlouhé bezpříznakové období (několik dní až let), než se po opakované expozici alergenům rozvine alergická reakce (časná a pozdní fáze). Při časné fázi se z granul v žírných buňkách uvolní zánětlivé látky (histamin, prostaglandin 2, leukotrieny aj.). Za 4–8 hodin se rozvine pozdní fáze alergické reakce (eozinofilní zánět), při které jsou sliznice horních dýchacích cest infiltrovány zánětlivými buňkami (eozinofilní a bazofilní leukocyty, žírné buňky, monocyty a neutrofilní leukocyty). Eozinofilní leukocyty uvolňují velké množství prozánětlivých mediátorů (eozinofilní peroxidáza a hlavní bazický protein, leukotrieny, interleukiny aj.). Ty kromě jiných účinků poškozují obrannou funkci respiračního epitelu, a tím se zvyšuje prostupnost sliznice pro další alergeny a zánět se stává chronickým. Opakovaný průnik alergenů na nosní sliznici vyvolá okamžitou alergickou reakci.

Diagnostika

Lékařskou péči vyhledají zpravidla děti s celoroční nebo středně těžkou až těžkou alergickou rýmou. Stanovení diagnózy alergické rýmy spočívá ve zhodnocení anamnézy, klinického obrazu a průkazu atopie (pozitivita v kožních prick testech nebo specifických IgE protilátek v séru). Klinické příznaky musí být ve shodě se zjištěnou přecitlivělostí (např. závislost příznaků na ročním období u sezónní alergické rýmy nebo vazba na prostředí u alergické rýmy vyvolané alergeny kočky domácí). Ke správné interpretaci sezónních symptomů dětmi a jejich rodiči přispívá i pylové zpravodajství ve sdělovacích prostředcích včetně internetu (Pylová informační služba).

Do základní řady testovaných inhalovaných alergenů patří pyl časně kvetoucích stromů, travin, obilnin a pelyňku, alergeny roztočů, kočky domácí, psa a plísní. Kožní prick testy standardizovanými alergeny lze provést i u kojenců. Před vyšetřením je třeba se vyhnout po dobu minimálně 3 dnů farmakoterapii antihistaminiky (falešně negativní kožní odpověď). Nevhodné je i celkové a lokální (kožní aplikační formy) podání glukokortikoidů. Stanovení celkových IgE protilátek v séru nemá význam pro diagnózu alergického onemocnění. Nosní nebo oční provokační testy se běžně nepoužívají (mají význam u profesní alergické rýmy). Vždy je třeba provést otorinolaryngologické vyšetření. Nosní sliznice je u alergické rýmy zbytnělá a má lividní zabarvení, při zhoršení klinického stavu může být i zarudlá s vodnatou sekrecí.

Diferenciální diagnóza

Rozlišuje se alergická rýma sezónní, celoroční a celoroční se sezónním zhoršením. Častou komplikací neléčené perzistující alergické rýmy je hnisavá rinosinusitida.

Sezónní alergická rýma (polinóza)

Sezónní alergická rýma je vyvolána přecitlivělostí na alergeny obsažené v pylových zrnech a vzniká okamžitě po expozici velkým dávkám alergenů inhalační cestou. Příznaky se objevují buď po celé vegetační období, nebo jen v jeho části (v ČR od února do října s největším výskytem obtíží od května do srpna). Sezónní příznaky vyvolávají i spóry plísní rodu Alternaria a Cladospirum (léto a podzim). Hlavním příznakem je vodnatá rýma doprovázená očními příznaky. Zároveň se může objevit postižení kůže (exantém, kopřivka, angioedém), dráždivý kašel, ale i dušnost s pískoty (pylové astma). Časté jsou celkové příznaky (únava, porucha soustředění, zvýšená tělesná teplota, bolesti svalů a kloubů). Příznaky se objevují buď každodenně po celou dobu pylové sezóny, nebo se zhoršují jen při pobytu v přírodě. U některých dětí vznikne orální alergický syndrom (viz heslo potravinová alergie).

Celoroční alergická rýma

Celoroční alergická rýma je způsobena přecitlivělostí na alergeny domácího prostředí (roztoči, domácí zvířata, plísně). U dospívajících se může projevit vliv alergenů pracovního prostředí (např. mouka, latex). U celoroční alergické rýmy působí alergen v malých dávkách trvale (převaha nosní obstrukce, nebývá svědění nosní sliznice) nebo jen občas (krátkodobě trvající epizody kýchání a vodnaté rýmy). Celoroční alergická rýma se často vyskytuje současně s atopickým průduškovým astmatem.

Celoroční alergická rýma se sezónním zhoršením

Je kombinací obou typů alergické rýmy u dětí s polyvalentní alergií.

Nealergická rýma s eozinofilním syndromem (NARES)

Toto onemocnění má stejný průběh jako alergická rýma, v nosním sekretu se ve zvýšené míře nacházejí eozinofilní leukocyty, ale neprokáže se atopie.

Idiopatická hyperreaktivní rýma

Rýma je následkem hyperreaktivity nosní sliznice na běžné fyzikální podněty (změna teploty vzduchu, inhalace dráždivých látek aj.).

Další onemocnění napodobující alergickou rýmu

Mezi příznaky, které obvykle nesvědčí pro alergickou rýmu, patří jednostranné postižení, nosní obstrukce bez dalších příznaků, hlenohnisavá rýma, zadní rýma s hustým hlenem, bolest v nose, recidivující epistaxe a ztráta čichu.

Pro diferenciální diagnostiku chronické rýmy je nezbytné otorinolaryngologické vyšetření včetně rinoendoskopie k vyloučení adenoidní vegetace (u klinicky významného nálezu je indikovaná adenotomie), strukturální vady v nosní dutině (např. deviace nosní přepážky, hypertrofické skořepy), nosních polypů (cystická fibróza) a (zejména u batolat) cizího tělesa. Recidivující hnisavé rinosinusitidy bývají projevem cystické fibrózy, primární ciliární dyskineze a imunodeficience. Rýmou se může manifestovat i jiné závažné onemocnění (Wegenerova granulomatóza, hypotyreóza a nádory) nebo jde o iatrogenní příčinu (medikamentózní rýma).

U dětí s perzistující alergickou rýmou je třeba vyloučit průduškové astma (příznakové skóre, plicní funkce a bronchodilatační test).

Terapie

Cílem léčby alergické rýmy je zajistit úlevu od příznaků a působit preventivně proti jejich vzniku. Podmínkou úspěšné terapie je edukace dětí a jejich rodičů. Nejúčinnějším preventivním opatřením je odstranění alergenů z domácnosti (domácí zvířata a plísně). U roztočové alergie je třeba snížit míru expozice (výměna ložního prádla jedenkrát týdně a jeho vyprání při teplotě > 60 °C, používat matracový chránič, odstranit koberec z dětského pokoje, dvakrát týdně utírat prach z nábytku a stírat podlahu na vlhko, ošetřovat plyšové hračky (ponecháním v mrazničce při teplotě < –15 °C). U pylové alergie je vhodné omezit pobyt v přírodě v době nejvýraznějších obtíží a v interiérech používat klimatizaci nebo čističku vzduchu. Obecně platí zákaz kouření v domácnostech alergiků.

Ve farmakoterapii lehčího stupně alergické rýmy se používají lokální antihistaminika (oční kapky, nosní sprej) nebo perorální antihistaminika II. generace (nižší riziko sedativního účinku ve srovnání s antihistaminiky I. generace) ve formě tablet nebo sirupu (např. levocetirizin a desloratadin). U alergické rýmy s výraznou nosní obstrukcí je třeba zahájit léčbu intranazálním kortikosteroidem s nízkou biologickou dostupností (mometazon, flutikazon, budesonid). U dětí s těžší alergickou rýmou se antihistaminika užívají společně s intranazálními kortikosteroidy. Lokální terapie léčivými přípravky obsahujícími dekongestiva je nevhodná (doba terapie nesmí přesáhnout 8 dní za měsíc, riziko medikamentózní rýmy).

V indikovaných případech se u dětí starších 5 let používá specifická imunoterapie (pravidelná aplikace definovaných dávek alergenů po dobu 3–5 let, na které je dítě přecitlivělé) s cílem navodit toleranci alergenu a snížit riziko vzniku astmatu. U dětí do 15 let se dává přednost sublinguální cestě podání (kapky se aplikují nalačno pod jazyk) před subkutánními injekcemi.

Průběh

Pro alergickou rýmu je typická variabilita příznaků v závislosti na charakteru pylové sezóny a míře expozice alergenům domácího prostředí. U dětí se alergická rýma většinou manifestuje až v předškolním nebo školním věku v rámci atopického syndromu (v kojeneckém věku se nejprve objeví atopická dermatitida a v batolecím období průduškové astma). Pokud se alergická rýma manifestuje jako v pořadí první alergické onemocnění u dítěte nejčastěji ve školním věku, pak je riziko astmatu zvýšené až čtyřnásobně.

Prognóza

Prognóza alergické rýmy je dobrá u spolupracujících pacientů, kteří dodržují léčebný režim. Remise alergické rýmy nastane u 10–23 % dětí.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Busquet J, Reid J, van Weel C et al. Alergic rhinitis management pocket reference 2008. Allergy 2008, 63: 990–996.
Busquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Alergic rhinitis and its impact on astma (ARIA) 2008. Allergy 2008, 63: 8–160.
Seberová E. Alergická rýma. Farmakoterapie pro praxi. Vol. 17. Praha, Maxdorf
2006.


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Alergologie v kostce


Design and code by webmaster