Detail hesla - Anafylaxe

Anafylaxe



Slovníková definice
Prudká, život ohrožující alergická reakce (I. typ) s příznaky kožními, respiračními, případně kardiovaskulárními (hypotenze, arytmie) a s projevy v GIT. Urtikarie a angioedém, dušnost, otoky a svědění dlaní a chodidel, hypotenze atd.


Plná definice

Etiologie

Jed blanokřídlého hmyzu (včela, vosa), potraviny (celer, ořechy, ryby, měkkýši a korýši, u dětí mléko a vejce), léky (β-laktamová ATB (PNC), pyrazolony, zejména aminophenazon a propyphenazon, lokální anestetika, myorelaxancia, alergenové vakcíny, vakcíny produkované na kuřecích embryích, krevní deriváty, latex, aj.) a RTG kontrastní látky (nepravé alergie, tj. bez nutnosti předchozí senzibilizace, mohou reagovat již napoprvé!).

Riziko anafylaxe stoupá se způsobem aplikace ( parenterální cesta má riziko vyšší ! ) s délkou a frekvencí expozice antigenu-alergenu.

U pacientů s reakcí na potraviny je asociace s atopií významná.

Patofyziologie

Reakce je způsobena účinky biologicky aktivních mediátorů uvolněných zejména z tkáňových mastocytů a krevních bazofilů. Jde především o histamin (bronchokonstrikce, hypersekrece, vazodilatace, vaskulární permeabilita aj.), ale také o leukotrieny , prostaglandiny produkované aktivovanými mastocyty či anafylaktoidní složky komplementu (C3a a C5a) a bradykinin (resp. systém kininový). Kromě dalších látek je důležitá rovněž tryptáza, která má i diagnostický význam.

Anafylaxe je dána přehnanou imunopatologickou reakcí I. typu. Množství alergenu schopného vyvolat reakci může být velmi malé!

Reakce probíhá velmi rychle (většinou minuty, pokud nejde o parenterální aplikaci), může však být i opožděná a dokonce i bifázická! Latence může být až 8 hodin!

Na rozvoji anafylaxe se mohou účastnit kofaktory, např. fyzická námaha.

Diagnostika

Základem diagnostiky je anamnéza. Není-li příčina jasná a je-li dostatek času, je nutné po expozici alergizující noxe s 24hodinovou zpětností.

Pacienti subjektivně uvádějí: pocit tepla, svědění a parestezie chodidel a dlaní, případně různé příznaky kožní, respirační a z GIT, event. točení hlavy. Pouze 50 % pacientů má exantém.

Laboratorní vyšetření má jen pomocný význam.

Vyšetření celkového IgE nemá diagnostický význam.

Testy specifických IgE s krátkým časovým odstupem po reakci mohou vykázat falešně negativní výsledky. Mechanismy mohou být různé a názory nejsou jednotné. Může být užitečné za 3–4 týdny testy zopakovat.

Dif. dg.

Nutno odlišit arytmie, plicní embolizace, aspirace, záchvatovité onemocnění (epilepsie), dále vazovagální synkopu (bradykardie), hyperventilaci a hysterii.

Zvláštní obtíže může působit tzv. herediární angioedém (je způsoben deficiencí C1 inhibitoru a není doprovázen urtikou, pacient mívá bolesti břicha).

Prevence

  • U rizikových osob: nahradit betablokátory léky z jiné skupiny s ohledem na to, že tyto látky mohou interferovat s účinkem adrenalinu, pokud by bylo jeho použití nezbytné. Terapie ACE inhibitory může také představovat jisté riziko. Nahradit tyto léky jinými může být někdy nezbytné, vzhledem k nutnosti předcházet komplikacím (interferují s kininovým systémem). Obecně upřednostnit perorální podání léku před parenterálním. Písemná forma popsaného postupu protialergických opatření (kartička) v případě akutní nouze dostupná pacientovi kdekoli (v osobních dokladech). Rizikovému pacientovi zajistit plánovaný výkon (zubolékařský, rentgenologický) na pracovišti technicky a personálně vybaveném pro případ nutnosti urgentní resuscitace.
  • U jedinců s anamnézou anafylaktické reakce na hmyzí bodnutí respektovat režim minimalizující kontakt s potenciální noxou, tj. neužívat parfémy, nevyskytovat se v jarně letní sezoně v blízkosti košů s odpadky či v rozkvetlých sadech, nechodit naboso v trávě a nenosit pestrobarevný oděv lákavý pro hmyz apod.
  • Zpřísnění indikace použití lokálních anestetik u rizikových osob. Použití lokálního anestetika, na které již v minulosti měl pacient alergickou nebo pseudoalergickou reakci, je absolutně kontraindikované!
  • Premedikace (v odůvodněných případech např. před podáním RTG kontrastní látky nebo lokálního anestetika rizikové osobě): Prednison 40 mg a 1 tbl. antihistaminika v předvečer výkonu a opět ráno v den výkonu Prednison 40 mg a 1 tbl. antihistaminika, alespoň 1–2 hodiny před výkonem (z důvodu včasné resorpce).
  • Observace (nejméně 45 minut po aplikaci RTG kontrastní látky či lokálního anestetika rizikové osobě)

Farmakologické vybavení k sebeléčbě v případě urgentní situace

Pohotovostní balíček první pomoci: Měl by obsahovat kromě perorálních kortikoidů, adrenalinu v autoinjektoru a antihistaminik také dózovaný bronchodilatační aerosol s rychlým nástupem účinku (např. Salbutamol). Bronchokonstrikce může být totiž jediným projevem alergické reakce.

Autoinjektor s adrenalinem (Epipen 0,3 ml pro dospělé a 0,15 ml pro děti) včetně nezbytné edukace uživatele.

Léčba

Prvním opatřením po zjištění rozvíjející se anafylaktické reakce musí být neodkladné zajištění žilního přístupu. To je první a zcela zásadní úkol každého zdravotníka včetně sestry (zejména za případné momentální nepřítomnosti lékaře). O něco později při rozvíjejícím se šokovém stavu může dojít ke značným technickým obtížím vzhledem k poklesu plnícího tlaku periferních žil).

Odstranit alergizující noxu (uložit nemocného mimo dosah alergizujícího hmyzu, působení latexu atd.).

Farmakologická terapie

Adrenalin

  • Lékem 1. volby při rozvíjející se anafylaxi je jednoznačně adrenalin (epinefrin).
  • Nepodání adrenalinu za rozvíjejícího se šokového stavu je považováno za postup non lege artis! ( Forenzní důsledky.)
  • Při podání adrenalinu z vitální indikace se kontraindikační omezení nerespektují.
  • Co nejčasnější aplikace je nejefektivnější (snižuje mortalitu, tzn. zachraňuje život!)

Dávku adrenalinu (0,3–0,5 mg s.c. nebo i.m.) – lze opakovat po 15 minutách (viz max. dávky pro dosi a pro die) u dospělého jedince. Má rychlý nástup účinku, ale působí jen krátce. Jeho podání je možno opakovat, ale je nutné znát maximální dávky pro dosi (1 ml =1 mg) a pro die (2ml) .V případě nezbytnosti se v rámci resuscitace tyto dávky i vědomě překračují, ovšem se znalostí příslušných rizik.

  • Upřednostňuje se protokol s intramuskulární aplikací před subkutánní.
  • V těžkém stavu je nezbytný i.v. přístup s adrenalinem v pomalé nitrožilní infuzi (1 ml v ředění 1:1000 v 500 ml nosného roztoku rychlostí 0,25 až 2,5 ml/min.).

U dětí: 0,01 mg/kg váhy intramuskulárně nebo v infuzi 0,1 až 1mg /kg/min.

  • Nežádoucí účinky: palpitace, třes apod.
  • Nitrožilní podávání zvyšuje riziko arytmie (nutno podávat pomalu!)
  • Glukagon: 0,1 mg/kg i.v. Je nověji doporučován při refrakterní hypotenzi a bronchospazmu u pacientů léčených betablokátory.

Antihistaminika

Je-li vývoj nepříznivý, je parenterální aplikace nutná k rychlému nástupu účinku. Parenterální antihistaminika jsou všechna sedativní (Prometazin 25–50 mg, Bisulepin 1 mg, Clemastin 2 mg, Dimetinden maleát 4 mg, Chlorpheniramine 10 mg aj.)

Kortikosteroidy

Mají nezastupitelnou roli . Ovlivňují pozdní reakci.

Nejlépe metylprednisolon (viz níže), např. Solumedrol minimálně 80 mg v malé infúzi nosného roztoku, např. 100 ml FR, pokračovat každých 4–6 hodin, dále dle individuálního vývoje stavu. Při volbě dávek je výhodný ofenzivní přístup a následný pokles individuálně. Jednorázové injekce nebo infúze nemusejí být dostatečné ve zvládání pokračujících projevů alergické reakce. Nejedná se jen o reakce oddálené (3–8 hodin po expozici) či pozdní (po 24 hodinách), ale i o to, že v případě alergizující noxy přetrvávající v GIT (léková, potravinová alergie) může trvat až týden, než se tyto látky dostanou ven z organismu per vias naturales .

Methylprednisolon upřednostňujeme před hydrokortizonem. Tento lék sice není obsolentní, ale jeho účinnostní a bezpečnostní profil, penetrace do plicní tkáně a rychlost nástupu účinku je v porovnání s methylprednisolonem výrazně horší.

Calcium gluconicum podané i. v. už není uváděno v žádné z recentních světových učebnic alergologie jako lék v rejstříku akutních medikamentózních opatření. Jeho stabilizující účinky na propustnost cév jsou nahraditelné glukokortikosteroidy. Rychlejšího nástupu účinku lze dosáhnout parenterálním podáním.

Bronchodilatancia

Inhalační forma je metodou 1. volby, je-li pacient při vědomí a spolupracuje. Např. salbutamol v nebulizaci nebo s nástavcem. Bronchodilataci upřednostňujeme jednoznačně ve formě inhalační, neboť je nejrychlejší a působí cíleně na oblasti bronchů.

V případě šoku komplexní přístup dle zásad intenzivní péče včetně náhrady cirkulujícího volumu, úpravy vnitřního prostředí, případně řízené ventilace.

Imunoterapie alergenem se provádí až po definitivním odeznění anafylaktické reakce (v delším časovém odstupu) v případech indikovaných specialistou (v České republice v případě alergie na jed blanokřídlého hmyzu, po lécích či potravinách je to v některých případech možné, ale tento postup není u nás rozšířen).

Poznámky

  • Nepodceňovat svědění či parestezie chodidel a dlaní! Nejde o domnělou vegetativní labilitu, superpozici či hysterii, ale častý iniciální příznak rozvíjející se anafylaxe. Zde neváhat s podáním adrenalinu!
  • Pro možnost opožděné nebo dokonce bifázické reakce je nutná observace a podávání léků až do plného vymizení obtíží!
  • Pacient se selektivním IgA deficitem v anamnéze nesmí dostat gamaglobulinové preparáty nebo transfúzi plné krve. Může dostat pouze proprané erytrocyty.

(U některých jedinců s deficitem IgA je blokáda tvorby IgA absolutní, tj. jejich imunitní systém IgA protilátky nikdy nevytvářel, a tedy proti IgA není vytvořena ani imunologická tolerance. Podání IgA v jakékoli parenterální formě (plná krev, erymasa, plazma, imunoglobulinové preparáty) může u IgA deficientního jedince vyústit v tvorbu anti-IgA protilátek. Při opakovaném podání derivátu s obsahem IgA může dojít k reakci mezi uměle dodaným IgA a anti-IgA protilátkami, což může vyvolat až anafylaktický šok .)


Autor: Redakce


Literatura:
Čáp P., Průcha M.: Alergologie v kostce, Triton, 2006


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Alergologie v kostce


Design and code by webmaster