Detail hesla - Chronická žilní insuficience

Chronická žilní insuficience



Slovníková definice
Žilní onemocnění charakterizované městnáním krve a trvalým přetlakem v žilách dolních končetin.

Plná definice

Etiologicky se na jejím vzniku podílí žilní reflux, obstrukce hlubokého žilního systému nebo kombinace těchto příčin. Daleko nejčastější je přítomnost žilního refluxu, který se nachází v oblasti hlubokého žilního systému a menší měrou /10-20% pacientů/ v oblasti povrchních žil. Důvodem je obvykle proběhlá žilní trombóza a chronická žilní nedostatečnost představuje nejčastěji její pozdní komplikaci, objevující se až po několika letech. To se týká přibližně 75% nemocných. Prevalence u populace ve věku 30-70 let je cca 5%, z toho u 1% jde o pokročilé formy choroby s přítomnými nebo zhojenými ulceracemi. Patofyziologicky jde o alteraci systolické fáze lýtkové žilní pumpy s následkem refluxu krve z hlubokých žil do povrchního venosního systému přes poškozené chlopně perforátorů. Tím se přenáší vysoký tlak z hlubokých vén do nízkotlakého povrchního systému. Stav může být zhoršen ještě venózní obstrukcí nebo dysfunkcí chlopní hlubokých žil. Chlopenní nedostatečnost nebo obstrukce žil tak vede k žilní hypertenzi. Trvale zvýšený žilní tlak se přenáší na úroveň mikrocirkulace s následným zvýšením filtrace tekutin do tkáně a vznikem otoku. Dochází k proliferaci venosní části kapilár, zvýšení kapilární permeability a rozšíření endoteliálních štěrbin v kapilárách. Fibrinogen proniká do intersticia, hromadí se fibrin intersticiálně, snižuje se fibrinolytická aktivita cévní stěny. Na celulární úrovni se objevují poruchy látkové výměny a výměny O2 a CO2 přes cévní stěnu, dochází tedy k alteraci buněčného metabolismu.

Klinický obraz

1. Rozšíření vén – corona phlebostatica (rozšíření drobných žilek v oblasti kotníku) až prominující vinuté varixy různého rozsahu a lokalizace.

2. Pocit těžkých nohou, napětí a křeče v lýtkách, pálení, svědění a bolesti v dolních končetinách zhoršující se vlivem dlouhého stání, horka, naopak symptomy zlepšuje elevace končetin.

3. Otoky – perimaleolárně, v oblasti lýtka, zvětšují se v odpoledních a večerních hodinách, ustupují po elevaci končetin, je rozdíl v obvodu končetin. Cyanóza a hyperémie akrálních částí zvýrazňující se při svěšení končetin.

4. Kožní změny – hemosiderinová depozita, projevy dermatitidy, hyperkeratóza, indurace podkoží, bílá atrofie, vznik ulcerace.

Klinické příznaky se vyvíjejí pomalu po řadu let. Podle závažnosti příznaků můžeme chronickou žilní nedostatečnost rozdělit do 3 stádií (dle staršího schématu).

Stadium I charakterizuje intermitentní lehký otok kolem kotníku, pocit těžkých nohou po prologovaném stání, rozšíření povrchních vén, nejsou přítomny kožní změny, není obvykle insuficience chlopní perforujících žil.

Stadium II se projevuje nápadnými početnějšími a rozsáhlými varikositami v povodí velké safény, je přítomný zřetelný otok končetiny, pravidelně jsou insuficietní perforátory, je indurace podkoží, kožní pigmentace.

Stadium III zahrnuje výrazné symptomy – bolesti v končetině se objevují trvale a stupňující se i po krátkém stání, otok je těžký, jsou mnohonásobně dilatované povrchní žíly, je významná nedomykavost chlopní žilních spojek, podkoží s výraznou indurací, jsou projevy těžké dermatitidy, nacházíme aktivní bércový ulkus, nebo jsou známky již zhojeného vředu.

V poslední době se používá klasifikace CEAP. Ta rozlišuje 6 následujících stádií: 0 – žádné viditelné nebo palpovatelné známky onemocnění žil, 1 – teleangiektázie a retikulární varixy, 2 – varixy kmenových žil, 3 – otoky DK bez výraznějších kožních změn, 4 – kožní změny /hyperpigmentace, ekzém, lipodermatoskleróza/, 5 – kožní změny stejné jako v předchozím bodu + známky zhojeného bércového vředu, 6 – dtto + aktivní bércová ulkus.

Další vyšetřovací postup směřuje k určení postiženého žilního systému, typu a anatomické úrovně postižení. K základním přístrojovým vyšetřením patří fotopletysmografie (PPG). Ta je založena na principu odrazu infračerveného světla emitovaného sondou přiloženou na dolní končetinu krví v intradermálních plexech, které se vyprazdňují při pohybu a stávají se tak průsvitnějšími. Světelný odraz je měřen fotoelektrickou buňkou a zaznamenáván. Stanovuje se čas venózního návratu (VRT). Ten vyjadřuje dobu, za níž dojde po zacvičení k opětnému naplnění intradermálních žilních plexů. Normální doba je delší než 25 sekund. Vyšetření můžeme doplnit o turniketové zkoušky (zatažení končetiny na různé úrovni). Pokud při nich dojde k normalizaci křivky –VRT, prokazujeme insuficienci chlopní safény, zlepšení křivky a prodloužení VRT alespoň o 5 sekund po přiložení manžety ve stehně je známkou insuficience safenofemorální junkce.

Bidirekcionální doppler umožňuje posoudit krevní proud ve vyšetřovaném žilním úseku. Insuficience ve vyšetřovaném úseku je indikována retrográdním tokem, obstrukce vény je signalizována absencí spontánního krevního toku bez normálních dechových variací nebo augmentace během komprese dolní končetiny. Nedomykavé perforátory se projevují reflexem z hlubokých žil směrem k sondě při proximálním stlačení nad přiloženým turniketem. Duplexní scan podává podrobnější informaci o průchodnosti žilního systému, o proběhlé flebotrombóze a o stavu chlopenního aparátu. Invazivní vyšetřování zahrnuje rtg kontrastní flebografii – ascendentní a descendentní (dnes je indikována jen výjimečně) a radionuklidovou venografii (používá se makroagregovaný lidský albumin značený techneciem 99). Radioizotopové vyšetření je indikováno z obou uvedených metod mnohem častěji, především k ověření průchodnosti hlubokých vén.

Léčení chronické venosní nedostatečnosti závisí na stupni postižení dolních končetin. V I. a II. stadiu je postup konzervativní. Ve stadiu III. u prokázané venózní insuficience povrchní žil je na místě operace. Pokud jde v tomto stadiu o postižení obou žilních systémů – povrchního i hlubokého – postupujeme konzervativně.

V zásadě je na základě doporučení mezinárodní komise doporučován chirurgický přístup tehdy, je-li přítomen safenofemorální nebo safenopopliteální reflux. Pokud tento reflux krve není prokázán, nebo je přítomen pro žilní trombózu nejsou přesvědčivé závěry pro provedení skleroterapie nebo operace.

Cílem nechirurgického přístupu je redukovat žilní hypertenzi a zlepšení kožní nutrice, event. léčit bércové vředy. Základem efektivní léčby je kompresivní terapie obinadly a punčochami správně aplikovaná s minimální kompresí 30 mmHg.

Kompresivní terapie zahrnuje používání kompresivních obvazů, elastických punčoch a intermitentní pneumatické komprese. Podkladem léčby je snaha o redukce transkapilárního přesunu tekutin. Zároveň se zvyšuje fibrinolytická aktivita venózní stěny a průtok hlubokým žilním systémem. V obinadlech preferujeme obinadla krátkotažná, která jsou vhodná pro všechny typy žilní nedostatečnosti. Při přiložení musí obinadlo končetinu pevně obepínat a síla zatažení musí pozvolna klesat proximálním směrem, nesmí nikde tlačit ani příliš stahovat. Elastické punčochy se dělí dle intenzity tlaku, který vyvíjejí v místě nejužšího místa /tj. nad kotníkem/. I. třída představuje lehkou kompresi (20 mmHg) vhodnou pro mírné příznaky žilní nedostatečnosti nebo u gravidních. II. třída znamená středně silnou kompresi (30 mmHg) indikovanou u primárních varixů s večerními otoky dolních končetin, v profylaxi žilní trombózy, po operaci a sklerotizaci varixů, u insificientních perforátorů nebo po zhojeném bércovém vředu. Silnou kompresi III. třídy (40 mmHg) používáme u těžších forem posttrombotického syndromu, po zhojení bércové ulcerace, dále u lymfedému a hypodermitidy. IV. třída (nad 50 mmHg) je určena pro pokročilý lymfedém a postrombotický syndrom s uzávěrem pánevních žil. Chirurgická terapie je indikovaná cca u 25% nemocných s chronickou žilní insuficiencí. Zahrnuje skleroterapii vhodnou především pro drobné varikosity, ligaci a stripping insuficientní velké nebo malé safény, rušení varixů pomocí Smetanova a Klappova nože u velkých konvolutů a dlouhých úseků tortuózně změněných žil. Insuficientní spojky jsou indikovány k operaci v případě postižení horního a středního perforátoru, kde je velké nebezpečí vzniku bércového vředu. Provádí se subfasciální podvaz, nebo se nakládá klip, rušení spojek je možno provádět endoskopicky. Rekonstrukční chirurgie venosního řečiště zahrnuje crossover operaci /femorofemorální zkřížený by-pass, Palmova operace/ u izolované obstrukce pánevního řečiště, transfer funkčního žilního segmentu ze safény do insuficietní hluboké žíly, valvuloplastiky chlopní, pokud nejde o sekundárně vzniklou inkompetenci a transplantace chlopní. Bederní sympatektomie se užívá jako přípravný výkon k zlepšení kožní trofiky v oblasti ulcerace jako součást kombinovaného výkonu s operací na spojkách.

Farmakoterapie chronické žilní nedostatečnosti venofarmaky. Jde po výtažky z rostlin, polysyntetické nebo syntetické preparáty.

Působí několika mechanismy:

1. zvyšují tonus žilní stěny, 2. zvyšují odtok lymfy z končetin, 3. mají vaskuloprotektivní efekt (inhibují zvýšenou propustnost kapilár), 4. mají antitrombotický efekt.

Mezi často užívané preparáty patří: a) preparáty na bázi rutinu a jeho deriváty - Cilkanol, Venoruton, Detralex, Ginkor fort aj., b) léky s aescinem - např. Reparil, Yelolon, Aescin, c) glukofuranosid - Glyvenol, d) kaclium dobesilát - Danium, Doxium aj. Zlepšení mikrocirkulace se připisuje podáváním pentoxifylinu – preparáty Trental, Agapurin.

Při vyšetřování a léčbě chronické venosní nedostatečnosti je doporučován následující algoritmus:

1. U nemocných s pasivním – sedavým životním stylem je indikován konzervativní postup.

2. U pacientů s aktivním životním stylem postupujeme následujícím způsobem:

a) provedeme vyšetřením duplexním sonem a při průkazu insuficienci povrchních žil je vhodná operace,

b) prokáže-li duplexní sono nedomykavost chlopní hlubokých žil, je indikována flebografie,

c) potvrdí-li se flebografií insuficience chlopní hlubokých žil indikujeme nemocné k rekonstrukční operaci /transfer žilního segmentu, valvuloplastika, transplantace popliteální chlopně/,

d) při přítomnosti obstrukce hlubokých vén prokázané flebografií připadá v úvahu žilní by-pass.

Péče o pacienty s chronickou žilní insuficiencí má být komplexní a zahrnovat péči angiologickou, chirurgickou, dermatologickou.

Prevence chronické žilní nedostatečnosti úzce souvisí s úspěšností léčby akutní žilní trombózy. Z hlediska následků je úspěšnější trombolytická léčba než léčba heparinem, kde je opět výhodnější použití nízkomolekulárního preparátu. Především však je nutné předcházet vzniku trombózy – tedy primární prevence. Onemocnění má značný sociálně-ekonomický dopad pro značné náklady na léčení, dlouhou a opakovanou pracovní neschopnost, obvykle nutnou k léčbě bércových ulcerací, pro omezení pracovního a společenského uplatnění i trvalé invalidity pacientů.


Autor: MUDr. Petr Lepší


Literatura:
Praktická angiologie, V. Puchmayer, K. Roztočil – Triton, 2000
Pan Vascular Medicine, P. Lanzer, E.J. Topol - Springer Verlag, 2002
Phlebology, the Guide, A.A. Ramelet, M. Monti - Elservier, 1999
Merck Manual, kompendium klinické medicíny, kolektiv autorů - X-Egem, Praha, 1996
Vascular Diseases in the Limbs, D.J.Clement, J.T. Shepherd – Mosby Year Book, 1993

Design and code by webmaster