Detail hesla - Bércové vředy

Bércové vředy



Slovníková definice
Kožní defekty různého rozsahu, které jsou lokalizovány nejčastěji na distální třetině bérce.

Plná definice

Etiologie

Mohou být různé etiologie – trofické, traumatické, infekční, nádorové apod. Nejčastější příčinou jsou vředy venózní etiologie. Častěji jsou postiženy ženy, poměr k mužům je 3:1. V západních zemích jde o častou chorobu, prevalence se uvádí 0,1-0,2%. Odhaduje se, že jedenkrát za život má bércový vřed 1% populace. Toto číslo může být podhodnoceno, neboť se nemocní často léčí sami a nevyhledají lékařskou péči. Výskyt se v posledních desetiletích zvyšuje v důsledku prodlužování života a zlepšení léčby u s žilní trombózy a péče o pacienty s chronickou žilní nedostatečností. Patofyziologicky se podílejí na vzniku ulcerace na dolní končetině různé mechanismy, většinou podmíněné zvýšeným žilní tlakem. Chronická žilní nedostatečnost je základním onemocněním, které stojí na počátku vývoje u většiny bércových vředů. Vedle základní příčiny – zvýšeného venózního tlaku – musíme uvažovat o dalších příčinách při stanovení diagnózy. Základem jejího stanovení je řádně odebraná anamnéza. Zaměřujeme se především na projevy vaskulárních poruch – vznik a výskyt varixů, symptomů chronické žilní nedostatečnosti, proběhlou flebotrombózu, arteriální hypertenzi, tepenné poruchy, hlavně intermitentní klaudikace. Důležité jsou údaje o životním stylu /profese, sportovní aktivity, držení těla, způsob sezení apod./, dosavadní medikaci a kouření, okolnosti a doba vzniku defektu a jeho další vývoj a způsob léčení.

Diagnostika

Klinické vyšetření se soustřeďuje na posouzení charakteru ulcerace a stanovení její etiologie.
Popisujeme počet a velikost lézí, jejich tvar a vzhled okrajů, typ vředu / s fibrinovým povlakem, infekční, vlhký, indurovaný, nebolestivý, s přítomností kostěných výrůstků atd./. Nezbytnou součástí vyšetření je posouzení periferních pulsací a celkového vyšetření tepenného zásobení dolních končetin – kožní teplota, přítomnost pulsací proximálně i v periferii tepen, přítomnost šelestu, změření periferních tepenných tlaků a stanovení indexu kotník-paže, venózního systému – přítomnost varikózně rozšířených žil, ostiální inkompetence safén, a nedomykavých spojek mezi hlubokým a povrchním žilním systémem, pátráme po příznacích postižení lymfatického systému /lymfedém, kožní papilomatóza/. Klinické vyšetření zakončujeme prohlídkou pohybového aparátu – ploché nohy, známky revmatoidní artritidy, ztuhlost v hlezenním kloubu omezující svalovou pumpu, osteoartróza kyčelního kloubu, která může znemožňovat navléci kompresivní punčochy. Samozřejmostí je celková interní prohlídka a pátrání po chorobách kardiovaskulárních /srdeční selhání, hypertenze/, nefrologických /otoky při renální insuficience, nefrotickém syndromu apod./, systémových pojivových nemoch apod.

Speciální vyšetřovací metody zahrnují zobrazovací techniky /duplexní Doppler, arteriografie, flebografie, rtg končetiny k detekci kalcinózy, periostitidy a zejména osteomyelitidy/, pletysmografii a oscilografii, mikrobiologická vyšetření /kultivace/, biopsie, laboratorní testy k detekci poruch metabolismu glycidů, hematologických chorob, anémie, kolagenóz, poruch hemokoagulace /C,S protein, AT III, APCR/, kožní testy k zjišťování alergenů. Diferenciálně diagnosticky je nutno brát v úvahu následující choroby a skupiny chorob: 1. chronická venózní nedostatečnost, 2. vaskulitidy, 3. hematologické nemoci /hyperkoagulační stavy, hemolytické anémie, myeloproliferativní syndromy, lymfoproliferativní stavy/, 4. neuropatie /paraplegie, periferní neurogenní léze, poliomyelitidy, amyloidóza/, 5. infekce /osteomyelitidy, pyodermie, mykobakteriální infakce, tularémie, parazitární a treponemové infekce, aj./, 6. traumata /kousnutí, bodnutí hmyzem, chemické, termická traumata, apod./, 7. dermatologické choroby /pyodermia gangrenosum, scleroderma, autoimunní bulózní dermatitidy, erythema induratum Bazin, panniculitis, sarkoidóza, radiodermatitidy a další/, 8. nádory /karcinómy, melanom, Kaposiho sarkom, maligní fibrohistiocytom, lymfómy, metastázy/, 9. různé /Klinenfelterův syndrom, chronická renální insuficience, hypoparatyreóza, dna, chemoterapie aj./.

Venózní vřed

Vyskytuje se u starších osob /v druhé polovině života/, hlavně u žen, vzniká v důsledku žilní hypertenze hlubokého a/nebo povrchního systému. Vznik může být náhlý /trauma, ruptura varixu, kožní infekce/ nebo pozvolný. Lokalizace je nejčastější mediálně a nad vnitřním maleolem. Výjimečně může vzniknout na dorzu nohy nebo prstech. Tvar a velikost je různá od milimetrů po centimetry, může extendovat do cirkulárního vředu po celém obvodu bérce. Spodina vředu může být suchá nebo pokryta nekrózou, krevní sraženinou, hnisem, granulační tkání. Okraje vředu signalizují proces hojení vředu. Buď mohou být okraje hladké, tenké přecházející v epitelizované plošky, nebo silné, vyvýšené, rozeklané svědčící pro chronickou ulceraci. Kůže okolo vředu je často macerovaná a zanícená /stasis dermatitida, kontaktní ekzém, lymfangiitida/. Bývají další příznaky chronické venózní nedostatečnosti jako otok, lipodermatoskleróza, "atrophie blanche", corona phlebectatica. Často jsou varikozně rozšířené žíly na bérci nebo nacházíme známky přítomnosti insuficientního perforátoru /palpujeme otvor ve fascii, ohraničená hypertermie/, nález potvrdí ultrazvuk. Izolovaná inkompetence povrchních žilních kmenů je mnohem častější příčinou vzniku bércového vředu než se dříve soudilo /v některých pracích téměř u poloviny případů/. Atrophie blanche /charakterizovaná kožní sklerózou, teleangiektáziemi, jizvami porcelánového zabarvení/ se může komplikovat vznikem vředu. Vředy jsou často vícečetné, malé, povrchní a bolestivé.

Smíšený vřed (arteriální a venózní)

Jejich výskyt je četnější než se obecně předpokládá. Průkaz poruchy arteriálního zásobení bývá u cca 1/4 vředů venózní etiologie. Vzhled vředu – bledá spodina vředu, nekrvácející při škrábnutí – nebo odhalení kostních nebo vazivových struktur je typické pro tento typ ulcerace. Hojení je obvykle velmi pomalé, kompresní léčba je kontraindikována, pokud je kotníkový tlak nižší než 80 mmHg.

Arteriální vřed

Čistě tepenný vřed činí 5-10% z celkového počtu. Často je důsledkem poranění u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. Cyanóza periferně od vředu, velký tkáňový defekt, bolest v klidu a umístění léze /v oblasti Achillovy šlachy, na povrchu nohy, v akrálních částech nohy/ jsou velmi suspketní z této etiologie vředu. Průkaz přinese měření periferního arteriálního tlaku, přitom je nutno počítat s tím, že můžeme měřit arteficiálně vyšší hodnoty při kalcifikaci stěny tepny. Pletysmografie v oblasti palce objektivizuje stav arteriálního zásobení nohy.

Nekrotizující angiodermatitida (Marterelliho vřed)

Jde o onemocnění žen ve věku přes 60 let, v 90% případů jde o hypertoničky, často s ischemickou nemocí DK, diabetem a chronickou žilní nedostatečností DK. Začíná ze zranění nebo se vyvíjí z erytémové kožní léze, vřed je silně bolestivý, může být oboustranný predilekčně v anterolaterální oblasti. Léze je obvykle kryta začernalou adherující nekrotickou tkání bez navalitých okrajů. Hojení je pomalé provázené epizodami zhoršení, rekurence je obvyklá.

Vředy u hematologických poruch

Podobají se vředům žilního původu. Patofyziologie není jasná, setkáváme se s nimi u trombocytémie.

Vředy u kolagenóz

Jsou většinou refrakterní k léčbě, často spojeny se ztuhnutím hlezna, obklopeny telenagiektáziemi a k léčbě torpidní stasis dermatitidou.

Infekční vředy

Typické pro tento druh ulcerace je rychlé rozšiřování vředu, nutné stěr z rány a kultivace.

Tumorózní vředy

Mohou být zaměněny s žilním vředem, proto je nutné provádět histologické vyšetření u všech vředových lézí nereagujících na adekvátní terapii.

Terapie

Nejúspěšnější je léčba žilních ulcerací, kde často stačí klid, změna zaměstnání, změna životního stylu. V mnoha dalších případech dojde k uzavření vředu po kompresivní terapii a místní léčbě. Preventivně je nutno řešit žilní hypertenzi. U chronických vředů je patrna tendence k "autonomizaci" léze, která je podmíněna fibrotickými změnami spodiny vředu a bez důkladné excize vředu vč. spodiny je naděje na zhojení velmi malá. Léčba by se neměla odkládat a je nutné ji zahájit co nejdříve.


Autor: MUDr. Petr Lepší


Literatura:
Praktická angiologie, V. Puchmayer, K. Roztočil – Triton, 2000
Pan Vascular Medicine, P. Lanzer, E.J. Topol - Springer Verlag, 2002
Phlebology, the Guide, A.A. Ramelet, M. Monti - Elservier, 1999
Merck Manual, kompendium klinické medicíny, kolektiv autorů - X-Egem, Praha, 1996
Vascular Diseases in the Limbs, D.J.Clement, J.T. Shepherd – Mosby Year Book, 1993

Design and code by webmaster