Detail hesla - Kosmetická ambulantní flebektomie podle Mullera

Kosmetická ambulantní flebektomie podle Mullera



Slovníková definice
Metoda, která byla popsána a zavedena do praxe ve Švýcarsku dermatologem Robertem Mullerem v roce 1956 a záhy se dostala do Francie. Flebektomie je výkon spočívající v úplné extrakci varixů. Velmi rozšířeně byla praktikována patrně již od 3. století př. Kr. Celsus ji obdivuhodně popsal již 50 let př. Kr. Jde o čistě ambulantní výkon, a jak autor metody sám uvedl, též o samostatný výkon, který není určen k současnému provádění se strippingem v celkové anestezii.

Plná definice
Pomocí Mullerova háčku zavedeného incizí do podkoží se insuficientní žíla uchopí za adventicii a jemně, část po části, se celá odstraní (12). Výkon se provádí ambulantně a v lokální anestezii. Pokud se k provedení výkonu používá jehla, není jeho součástí řez ani sutura.

Pod obecným pojmem flebektomie se rozumí extrakce žíly, která se celá podebírá peánem a silným tahem extrahuje. Oproti tomu je Mullerova technika šetrnější: tím, že se žíla uchopí háčkem pouze za adventicii, nedochází k traumatizaci okolní tkáně. Žíla se posléze pomocí preparačních nůžek zbavuje okolního vaziva a nad kožní povrch se dostává zcela čistá.

Ke kosmetické dokonalosti přivedl ambulantní flebektomii v roce 1989 Ital Ricci, jenž namísto kožní incize čepelkou zavedl vpich jehlou o velikosti 1,2 mm. Tím minimalizoval poranění kůže a dosáhl následného hojení bez jizev (16) (obr. 1).


Obr. 1 Vena collateralis anterior probíhající transverzálně; a) před zákrokem, b) 5 týdnů po zákroku

Čtyřicet let zkušeností Roberta Mullera a jeho následovníků dosvědčuje vysokou kvalitu zákroku, který probíhá bez komplikací a vede k okamžité aktivitě pacienta. Nespornou předností je nebolestivost ošetřené končetiny po výkonu (3, 12, 15).

Nový pohled na anatomii žilního systému

Anatomie povrchového žilního systému dolních končetin se v anatomických atlasech během posledních let výrazně nezměnila. Zavedení duplexních sonografů v roce 1975 a rozvinutí diagnostiky povrchového žilního systému, které se výrazněji v literatuře zaznamenává od roku 1985, podstatně mění celkový pohled na uspořádání a nomenklaturu žilního systému dolních končetin a ta bude muset být výhledově změněna i v již zmíněných atlasech.

Ve své podstatě původní dělení na povrchový a hluboký žilní systém, který oddělovala fascia muscularis, již dnes neplatí. Nová terminologie, která vychází z modelu uspořádání žil dolních končetin do tří úrovní, byla schválena Mezinárodní komisí pro anatomickou nomenklaturu v roce 2002 (1). Podle tohoto trojvrstevného modelu rozeznáváme:

1) Venae superficiales
– vény probíhající nad fascia superficialis. Patří sem větve kmenových safén a větve odstupující z venae collaterales anteriores a posteriores a úseky vena saphena accessoria anterior a posterior, které mohou probíhat v distálním úseku stehna nad fascíí. V 16 % vena saphena magna proráží duplikaturu fascie v různých úrovních na stehně, a tím se stává superficiální.

2) Venae intrafasciales
– žíly uložené v duplikatuře fascia superficialis a muscularis. Patří sem kmenové žíly vena saphena parva, která ve 100 % probíhá v duplikatuře fascie po celé své délce, dále vena saphena magna probíhající v celé délce v duplikatuře fascie u 84 % jedinců. U nich není na stehně vůbec patrná. Ve zbývajících případech, pouze u 16 % osob, v různé výši na stehně proráží fascia superficialis, probíhá těsně pod kožním povrchem – superficiálně a tím se stává klinicky dobře patrnou (10). V této souvislosti je zajímavé si uvědomit, že slovo safena nepochází z řeckého slova saphenes, což v překladu znamená viditelný, jasný, nýbrž je odvozeno z arabského slova saphein, což znamená skrytý, tedy těžko přístupný pro pouštění žilou (3). Dvě hlavní kolaterály vena saphena magna – vena saphena accesoria anterior a posterior – probíhají v duplikatuře fascie a prorážejí na stehně fascia superficialis v různé úrovni, zcela odlišně u každého jedince.

3) Venae profundae
uložené pod fascia muscularis (obr. 2).


Obr. 2 Nová terminologie uspořádání žil dolních končetin (Caggiali, 2003)

horní šipka - venae superficiales probíhají nad fascia superficialis
střední šipka - venae intrafasciales uložené v duplikatuře fascia superficialis
dolní šipka - venae profundae

Vývoj ambulantní flebektomie


Robert Muller metodu zavedl v roce 1956, kdy možnost sonografického vyšetření neexistovala. Její přesná pravidla a indikace stanovil na séance pleniere de Société de Phlébologie v Paříži v roce 1960. Metoda byla obecně určena pro varikózní žíly, které se nacházejí nad fascia superficialis.

Pomocí duplexní sonografie, která byla zavedena v roce 1975, byl získán podrobný přehled o anatomii safen, kolaterál a perforátorů. Ten ovlivnil provedení ambulantní flebektomie podle Mullera, i když její princip se zachoval.

V roce 1982 Jacques Antoin Dortu představil suprafasciální krossektomii vena saphena magna v rámci ambulantní flebektomie, prováděnou pouze v případě insuficience preostiální chlopně, a indikace ambulantní flebektomie tak rozšířil o tyto případy (3). Klasická chirurgická krossektomie je subfasciální provedená pod fascia muscularis. Dortu však nepřekračuje fascia muscularis podle pravidel ambulantní flebektomie, proto označuje krossektomii jako suprafasciální v rámci ambulantní flebektomie, kterou provádí v oblasti hiatus saphenus. Tím se ambulantní flebektomie z velké části osamostatnila od chirurgického zákroku, avšak případy s insuficiencí ostiální chlopně safeny byly i nadále ponechány chirurgům.

Na našem pracovišti byla ambulantní flebektomie zavedena v roce 1994, duplexní sonografie v roce 1996. Ta nám umožnila přesný pohled na insuficientní kmen v celém jeho průběhu, hloubku jeho uložení a přesné odstupy větví a zjištění stavu safeno-femorální a safeno-popliteální junkce. Ve stejném roce byly vypracovány nové alternativy ambulantní flebektomie, která nemá omezení v indikaci a může se použít obecně u všech možných variant insuficiencí kmenů a krosse, aniž by bylo nutné, jak tomu bylo dříve, provést krossektomii (6, 7).
Výkon lze provádět u všech pacientů s kompletní insuficiencí krosse, jelikož umožňuje extrakci všech patologických větví uložených nejen superficiálně, ale i intrafasciálně.

Přínosem ve srovnání s chirurgií je to, že kromě hlavního insuficientního kmene jsou rovněž odstraněny jeho dvě hlavní kolaterály vena saphena accesoria anterior a posterior (obr. 3). Jelikož jsou odstraněny rovněž všechny superficiální varixy, mající vztah k patologickému kmeni, má tento způsob flebektomie nejmenší vznik recidiv ve srovnání s jinými způsoby odstranění varixů (3, 4, 6).


Obr. 3 Anatomické schéma znázorňující vena saphena magna od Claude Gillot

Tmavomodře: vena saphena accesoria anterior
Bleděmodře: vena saphena magna
Červeně: vena saphena accesoria posterior

Lékař, který provádí ambulantní flebektomii, musí být perfektně vyškolený v duplexní sonografii povrchových a hlubokých žil. Pouhé palpační vyšetření, případně vyšetření Dopplerovým přístrojem, není možno považovat za dostačující. Tímto způsobem lze odstranit pouze superficiálně uložený insuficientní varix, což může být kolaterála, insuficientní větev nebo perforátor, nikoliv však insuficientní kmen uložený intrafasciálně. Z těchto důvodů pak dochází k většímu riziku recidiv.

Technika provedení ambulantní flebektomie podle Mullera – popis výkonu

Výkon ambulantní flebektomie tvoří několik částí.
Zakreslení varixu s odstupy jednotlivých větví je nutno provést na pokožku nesmyvatelným fixem ještě před použitím gelu a sonografické sondy.

Důkladné vyšetření insuficientního kmene vena saphena magna, vena saphena parva a jejich větví duplexním sonografem umožní přesné zobrazení insuficientního kmene a jeho větví a tím zaručí dokonalý výsledek ošetření (obr. 4).


Obr. 4 Zakreslení varixu fixou. Odstupy větví a průběh intrafasciálních safen se dokresluje a označuje šipkami podle duplexního vyšetření

K lokální anestezii se používá 1,0% lidokain ředěný na koncentraci 0,4 % v celkové dávce 20–60 ml. Aplikace lidokainu se provádí postupně, což znamená, že se umrtvuje vždy ta oblast, ve které se pracuje, nikoli vše najednou. Tento postup umožňuje snížení dávky preparátu u pacienta. Použití lidokainu má své opodstatnění vzhledem k relativně velké dávce, kterou je třeba při flebektomii intrafasciálních varixů použít. Použití lokálního anestetika s obsahem adrenalinu není nutné.

Vlastní výkon se skládá z incize, disekce a extrakce žíly. Incize se provádí skalpelem nebo z kosmetických důvodů se provádí pouze mikropunkce jehlou o velikosti 1,2x40 mm (obr. 5). Mikropunkce pomocí jehly umožní zavedení Mullerova háčku, jehož hrotem se céva lehce zachytí za adventicii (obr. 6). Hrotem jehly se získá zpravidla otvor o velikosti 1–1,5 mm maximálně, který se snadno „zatáhne“. Proto po mikropunkci jehlou nikdy nedochází ke štěpení kůže, jak tomu může být při použití skalpelu, kdy je otvor mnohem větší, obvykle 3 mm. Tím je dán nesrovnatelně lepší kosmetický efekt při použití jehly. Odpadá vznik keloidů, jizviček a také varikozit, jejichž vznik při používání skalpelu se odhaduje na 11 %, zatímco při používání jehly je nulový (2), což potvrzují i naše zkušenosti.


Obr. 5 Zákrok pomocí Mullerova háčku


Obr. 6 Incize čepelkou nahrazena vpichem jehly (Ricci, 1989)

Přes nesmírné výhody se jehla ve Francii používá pouze v 17 %, jelikož tento postup je nesrovnatelně náročnější na manuální zručnost a jemnost provedení (5).

Disekcí se céva uvolní ze své vazivové pochvy od okolního vaziva (5). Provádí se podle Ricciho rovněž jehlou nebo podle Varadiho lopatkou.

Extrakce žíly nad kožní povrch se provádí Mullerovými háčky. Superficiálně uložená véna se jemným a citlivým tahem háčku za adventicii vybaví nad kožní povrch. Superficiálně uložené varixy jsou klinicky velmi dobře patrné a pro flebektomii snadno dostupné.

Při nové alternativě ambulantní flebektomie, prováděné na našem pracovišti, se odstraňují intrafasciální žíly (vena saphena magna a její hlavní kolaterály vena saphena accesoria anterior a posterior) tím způsobem, že tahem ze snadno dostupné superficiálně uložené větve se získá žíla uložená pod fascia superficialis. Tento způsob flebektomie je již technicky velmi náročný! Superficiální žíla se lehce uchopí háčkem a potom se postupně provádí její extrakce až k místu, kde tato žíla přirozeně vytváří ve fascia superficialis otvor, který se přesně označí při sonografickém vyšetření. Na tomto místě se pak jemným tahem a následnou preparací okolního vaziva a ligamentum saphenae získá hlavní kmen safeny, popřípadě vena saphena accesoria anterior nebo posterior. Tímto způsobem nedochází k traumatizaci okolního vaziva. Odstup kolaterálních větví a hlavních kolaterál z kmene velké safeny je značně variabilní. Rovněž počet větví od jedince k jedinci velmi kolísá. Z těchto důvodů je sonografické vyšetření průběhu hlavního kmene a jeho souvislost s okolními větvemi nutností. Obzvláště průběh a odstup vena saphena accesoria anterior a posterior je velmi proměnlivý. Tyto dvě hlavní kolaterály mohou ústit do velké safeny v oblasti horní třetiny stehna, ale velmi často se chovají jako dvojité safeny a ústí do hlavního kmene až v samotném krosse. I v tomto případě se postupuje stejně jako u hlavní safeny. To znamená, že tahem superficiálních větví se získá vždy kmen nebo kolaterála, která se nachází intrafasciálně.

U každého pacienta se provádí vždy extrakce hlavního kmene velké safeny a všech kolaterál, které mají souvislost s patologií krosse. Jsou to nejčastěji vena saphena accesoria anterior a posterior. Na našem pracovišti vždy provádíme úroveň ligatury patologického kmene a jeho větví v oblasti horní třetiny stehna a nikdy nezasahujeme do oblasti samotné krosse a pod úroveň fascia muscularis. Velikost pahýlu, který vznikne bezprostředně po podvazu kmenové žíly a hlavních kolaterál, se pohybuje od 1,5 do 6 cm, což kolísá podle síly a anatomického typu jedince. Dále se provádí extrakce varixů směrem distálním až ke kotníku.

Vpichy se kryjí sterilními čtverci a na končetinu se přiloží bandáž krátkotažnými obinadly, která se ponechávají přes noc. Následující den se provádí převaz, při kterém pacient místo elastických obinadel dostává lýtkové punčochy 3. kompresivní třídy, nákoleník Sigvaris Active (obr. 7) a stehenní návlek Exp Quardi Active (obr. 8). Jedná se o materiály umožňující dokonalou hybnost končetiny. To příznivě ovlivňuje psychiku pacienta, pro něhož je přikládání obinadel spojeno s chorobou, což u nákoleníku a stehenního návleku mizí.


Obr. 7 Lýtkové punčochy 3. kompresivní třídy, nákoleník Sigvaris Active

DEN+NOC: antitrombózní stehenní punčocha
DEN: sigvaris ad III.k t + nákoleník – sigvaris active (Sigvaris-Heindl) převaz 10 hodin po flebektomii


Obr. 8 Stehenní návlek Exp Quardi Active

Rekonvalescence

Pracovní neschopnost trvá 3–5 dní po ošetření pouze superficiálních varixů. V případě velmi malého rozsahu se nemusí vystavovat pracovní neschopnost vůbec. U flebektomie intrafasciálních varixů je třeba pracovní neschopnost 2–4 týdny podle rozsahu výkonu a typu zaměstnání. Pohybový režim po 4 týdny, kdy pacient chodí rozloženě 4–5 hodin denně, a řádně prováděná kompresivní terapie zaručí výborný kosmetický výsledek. Kompresivní léčba celé končetiny se doporučuje na 6 týdnů, jelikož příznivě ovlivňuje hojení operačních vpichů, které nejsou uzavřeny suturou. Celý výkon se provádí pouze v lokální anestezii a vyžaduje spolupráci pacienta. Zákrok může trvat i 6–8 hodin podle rozsahu varixů a obzvláště tehdy, přeje-li si pacient současně i odstranění retikulárních a metličkovitých varixů.

Indikace

Ambulantní flebektomii podle Mullera lze provádět na úrovni venae superficiales nebo venae intrafasciales. Bez duplexní sonografie je možno provádět flebektomii pouze na úrovni superficiálních varixů. Tento způsob provedení neumožňuje odstranění kmenových varixů. Zatímco tyto výkony se provádějí v rozmezí od 1 do 3,5 hodin podle rozsahu, výkony s využitím duplexní sonografie jsou podstatně časově náročnější.

Indikace na úrovni venae superficiales
A. Insuficientní varixy, kde zdroj refluxu není prokazatelný v kmenové safeně, se v literatuře udává v 10 % (9):
a) venae perforantes
b) venae perineales
c) venae pudendae
d) vena epigastrica superficialis
e) vena circumflexa ilium superficialis

B. Insuficientní varixy, kdy ostiální i preostiální chlopeň je suficientní, udává literatura ve 35–40 % (9, 17):
a) venae collaterales anteriores a posteriores

Ty jsou uloženy superficiálně a jejich insuficience je prokazatelná pouze v oblasti suprafasciální, kdy hlavní kmen nebo kolaterální safena je suficientní v oblasti safeno-femorální junkce.

C. Insuficientní kmenové varixy
Sem patří pouze vena saphena parva. Přestože se nachází pod fascia superficialis, byla zařazena mezi Mullerovu indikaci flebektomie od samého začátku, protože je velmi povrchově uložena. Nachází se totiž v hloubce od 1–5 mm pod kožním povrchem.

D. Skupina varixů, kdy zdroj refluxu může být různý.
a) retikulární varixy
b) metličkovité varixy
c) varixy nártu
Flebektomie na úrovni superficiálních varixů má svá velká omezení, jelikož neřeší insuficienci velké safeny a jejích dvou hlavních kolaterálních safen (vena saphena accesoria anterior a posterior). Je proto možná pouze v případech, kdy kmen safeny je suficientní, což tvoří velmi omezenou skupinu pacientů.
Proto od roku 1960 započal Muller týmovou spolupráci chirurgů s dermatology, kdy chirurgové v případě insuficientní safeno-femorální junkce provedou podvaz insuficientního kmene, popř. s krátkým strippingem a větve safen se pak odstraní na dermatologicko-flebologických pracovištích ambulantní flebektomií podle Mullera.

Indikace na úrovni venae intrafasciales
Dortu díky duplexní sonografii rozšířil indikace k ambulantní flebektomii o případy vena saphena magna s insuficiencí preostiální chlopně, dále i o část případů s insuficiencí vena saphena accessoria anterior a posterior.

Postup spočívá v práci na kmenové safeně u případů, kdy lze palpačně velkou safenu po předchozím duplexním vyšetření na stehně dobře ověřit. Po extrakci safeny na stehně tah kmene určí průběh kmene v horní třetině stehna. Poloha kmene se pak již dobře určí hmatem. Incize s extrakcí safeny se provadí v oblasti hiatus saphenus nad fascia muscularis.

U jedinců svalově vypracovaných a silnějších, kdy nelze polohu velké safeny palpací dobře určit, nelze tento postup provést, a případy, kdy je insuficientní nejen preostiální, ale i ostiální chlopeň, řešil Dortu ve spolupráci s chirurgy.

Nový způsob ambulantní flebektomie, zavedený na našem pracovišti, rozšířil indikace ambulantní kosmetické flebektomie o všechny případy insuficience vena saphena magna, tedy při insuficienci vena saphena magna spojené s insuficiencí preostiální chlopně i ostiální chlopně safeno-femorální junkce. Indikace k ambulantní flebektomii tak byla rozšířena o možnost odstranění celého komplexu tří safen, který tvoří vena saphena magna, vena saphena accesoria anterior a vena saphena accesoria posterior. Ligatura všech tří safen se provádí postupně v horní třetině stehna (obr. 9).


Obr. 9 Ambulantní flebektomie kmenové safeny bez krossektomie (1996)

Kontraindikace

Kontraindikace z hlediska lokální anestezie jsou obecně známy. Je však třeba se na základě dlouholetých zkušeností vyvarovat podávání lidokainu při současné léčbě beta- -blokátory a inhibitory MAO (12, 15).

Ke kontraindikacím z hlediska výkonu patří:
• všechny stavy, které omezují hybnost končetin a možnosti pohybu
• poruchy hemostázy
• vaskulární malformace, např. Klippelův-Trenaunayův syndrom
• dermatoliposkleróza
• superficiální flebitida
• bulózní dermatitida
• akutní ekzém

Komplikace metody

Tvorba lymfatických cyst je po flebektomii řídkým jevem. Prevencí jejich vzniku je citlivá a opatrná extrakce cévy a jemné preparační nástroje (preparační nůžky, pinzeta, cévní klíšt’ky typu „moskito“ se zoubky i bez zoubků), aby společně s cévou nedošlo současně i k odstranění přiléhajícího vaziva, čímž může dojít i k narušení drobné lymfatické vlásečnice. Lymfatická cysta je na pohmat nebolestivá. Její léčba se provádí punkcí s následnou kompresí, kdy k úpravě dochází během několika dní.

Tvorba keloidů je po ambulantní flebektomii rovněž vzácná. Při používání skalpelu v technice flebektomie jsou drobné jizvičky v místě incizí častějším jevem. Při používání jehly je tvorba jizviček v místě vpichů vzácná.
Puchýře jsou rovněž zbytečné. Mohou vzniknout tím, že zaschlý hematom na podložce je ponechán 2–3 dny bez výměny. Preventivně je důležité provádět převaz za 10–12 hodin po výkonu.

Tvorbě hemoragií lze předejít pevnou kompresí krátkotažnými obinadly bezprostředně po výkonu.

Prevencí vzniku infekce je chodící režim. Chůze, resp. práce svalstva proti bandáži, zaručí prokrvení samotného vpichu.

Tvorba varikozit po ambulantní flebektomii je vzácná, častější jsou při používání skalpelu. Je zajímavé, že při používání jehly k jejich tvorbě nedochází (2).

Poranění n. saphenus nebo n. suralis je při ambulantní flebektomii velmi vzácné. Ambulantní flebektomie je metoda velmi šetrná a je prováděna v lokální anestezii, jež neovlivňuje vodivost senzitivních nervů. Pokud se háček dotkne nervu, pacient charakteristicky reaguje a uvádí elektrizující bolest, která projede v celém průběhu nervu. Tím se zamezí jeho poškození. Na rozdíl od ambulantní flebektomie udávají literární statistiky po klasické chirurgické operaci poškození (léze, sekce) senzitivních nervů ve 3–72 % (14). Vysoké procento souvisí:
1) především s anatomickou povahou velké a malé safeny. Obě kmenové žíly jsou uloženy intrafasciálně a kmenová žíla je v duplikatuře fascie ještě zakotvena pomocí ligamentum saphenae, které je u každého jedince různě silně vyvinuto (1) (obr. 10);
2) s tím, že větve kmene prorážejí fascia superficialis, a jelikož jejich počet a velikost individuálně kolísá, může to při strippingu hrát svou roli. Při násilném přerušení může snadno dojít i k poranění senzitivních nervů;
3) s typem anestezie. U celkové anestezie odpadá varování pacientem, že se háček nachází blízko senzitivního nervu.

Obr. 10 Kmen vena saphena magna uložený v duplikatuře fascie.

Kmen uložený v duplikatuře fascia superficialis a fascia muscularis se nachází v hloubce od 1,0 cm až 3,5 cm podle síly jedince, probíhá v 84 případů klinicky skrytě. Kmenová vena je v duplikatuře fascie fixována ligamentum saphenae – označeno šipkou

N. saphenus ani n. suralis nemají vliv na motoriku končetiny. Poškození motorických nervů je u ambulantní flebektomie vyloučeno, nebot’ dráhy motorických nervů jsou uloženy hlouběji, pod fascia muscularis, kterou technika ambulantní flebektomie nikdy nepřekračuje.

Podle francouzské publikace nebyla ve skupině 2500 pacientů po provedené ambulantní flebektomii v letech 1965–1975 zaznamenána ani v jediném případě hluboká trombóza nebo plicní embolie (2, 12). Ve skupině 3552 našich pacientů rovněž nebyla plicní embolie zaznamenána.
Výsledky

Díky duplexní sonografii a jejímu využití pro zobrazení a vyhodnocení insuficience safeno-femorální junkce insuficientního kmene s odstupem jeho větví se metoda ambulantní flebektomie stala metodou čistě ambulantní postavenou na roveň chirurgickému zákroku.

Podvazem intrafasciálních větví v oblasti horní třetiny stehna dochází k vymizení patologického refluxu v oblasti safeno-femorální junkce a současně k redukci zbylého pahýlu, který již není aktivní. Naopak dochází postupně k jeho zúžení na několik mm (6).

Velká část venae collaterales má počátek svého řečiště právě v kmenu velké safeny nebo v jejích dvou doprovodných kolaterálách – vena saphena accesoria anterior a posterior, což je možné prokázat jen sonograficky. Flebektomie bez předchozí duplexní sonografie se uskutečňuje pouze na superficiální úrovni, má menší trvanlivost a vyšší procento recidiv ve srovnání se skupinou pacientů, kteří duplexním sonografem vyšetřeni byli. Nikdy se nemůže srovnávat s flebektomií na intrafasciální úrovni, a to nejen ve vztahu k dosaženým výsledkům, ale i ke spokojenosti pacientů. Duplexním sonografem se mnohem přesněji určí zdroj refluxu, který klinicky není vůbec zřejmý! Když je precizně odstraněn zdroj refluxu, pacient pocítí velkou úlevu celého oběhového systému.

My jsme u skupiny pacientů bez vyšetření duplexní sonografií zjistili do půl roku po provedené flebektomii 6 % recidiv, na rozdíl od skupiny pacientů s duplexním vyšetřením, kde nebyla do půl roku po ambulantní flebektomii nalezena žádná recidiva (6, 8).

Použití jehly o velikosti 1,2 mm výrazně pozvedlo kosmetickou úroveň flebektomie. Při použití skalpelu vzniká na rozdíl od jehly vždy řez, po němž se kůže může trhat ve směru své štěpitelnosti. Vpich po jehle pouze „povolí“ a posléze je schopen se „zatáhnout“. Velký význam má však kompresivní terapie. Zde jsme také zaznamenali rozdíl. Podstatně lepších výsledků jsme dosáhli při zavedení 3. kompresivní třídy (lýtkové punčochy), a další velký pokrok jsme zaznamenali při použití nákoleníku a stehenního návleku. Pacient se o mnoho lépe pohybuje a nemůže tolik chybovat, jako při přikládání elastických obinadel, kdy nesprávné provedení bývá pravidlem. Kompresivní léčbu doporučujeme po dobu 6 týdnů. Naše výsledky se však ještě zlepšily po zavedení noční kompresivní terapie antitrombózními stehenními punčochami.

Kompresivní terapie a čtyřtýdenní pohybový režim, na který též klademe důraz, vedou k prokrvení a velmi rychlému a kvalitnímu odhojení vpichů, které pak nejsou na pokožce patrné. Po provedeném výkonu by se místa vpichů měla chránit nejlépe 8 měsíců před slunečním zářením a neměla by se masírovat.

Výhody ambulantní flebektomie provedené na úrovni intrafasciálních kmenových varixů bez krossektomie:
1) možnost ambulantního provedení bez narkózy
2) totální extrakce všech patologických suprafasciálních varixů – venae collaterales superficiales
3) úplná nebo částečná extrakce intrafasciálních varixů – vena saphena parva, vena saphena magna, vena saphena accesoria anterior a posterior
4) po výkonu nejsou reziduální varixy
5) trvanlivost
6) průběh bez rizika embolie, hluboké žilní trombózy, poškození motorických nervů, poškození arteria nebo vena femoralis
7) bez rizika poškození senzitivních nervů n. saphenus a suralis
8) bez hospitalizace pacienta a za jeho plné aktivity
9) výborný kosmetický výsledek při použití jehly o průměru 1,2 mm
10) bez nutnosti řezu a sutury
11) bez bolestivosti končetiny po výkonu

Závěr

Rozvoj duplexní sonografie umožnil výraznou změnu v postupu a provedení ambulantní flebektomie podle Mullera. Kromě toho došlo ke změně indikace, kdy s použitím sonografu může ambulantní flebektomie řešit i insuficienci intrafasciálních varixů. Závěrem lze na základě našich výsledků říci, že ambulantní flebektomie je metoda, kterou je možno řešit insuficienci velké safeny spojenou s kompletní insuficiencí safeno-femorálního ústí. V našem provedení umožní ambulantní flebektomie exstirpaci a podvaz nejen insuficientního kmene v oblasti 5–10 cm od třísla podle individuality jedince, ale i kolaterálních safen – vena saphena accesoria anterior a posterior. Podvazem insuficientního kmene dochází k vymizení insuficience safeno-femorálního ústí. Současně metoda umožní odstranění všech superficiálních insuficientních větví, a tím vykazuje ještě lepší výsledky než klasická chirurgická metoda. Ambulantní flebektomie se tím stává metodou rovnocennou chirurgickému zákroku a je možno ji zařadit jako možnost volby při léčbě insuficientního kmene spojeného s insuficiencí safeno-femorálního ústí i v případech, u kterých bylo nutné provedení krossektomie.

Magdalena Anna Horáková, Elena Horáková
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Caggiati, A.: Nouveautés dans l’anatomie saphénienne: rapports des veines saphenes avec les fascias: le compartiment saphénien. Phlébologie, 2003, 56, 1, s. 19–25.
2. Constancias Dortu, I., Dortu, J.A. : 5. Phlébectomie selon Muller. Phlébologie, 1997, suppl., s. 581–585.
3. Dortu, J.: La crossectomie sus-fasciale au cours de la Phlébectomie Ambulatoire du complexe saphénien interne a la cuisse. Phlébologie, 1993, 46, 1, s. 123–136.
4. Dortu, J.A., Constancias-Dortu, I.: La veine de Léonard (veine arquée postérieure): étude anatomo-clinique et statistique a partir de son traitement par la phlébectomie ambulatoire. Phlébologie, 1995, 3, s. 307–311.
5. Fays-Bouchon, N., Fays, S.: Intéret de l’incision a l’aiguille au cours de la phlébectomie ambulatoire selon Muller. Résultats d’une enquete nationale.Phlébologie, 1995, 3, s. 347–352.
6. Horáková, M.A., Horáková, E.: Influence de la phlébectomie ambulatoire du tronc pathologique de la grande veine saphéne sans crossectomie sur la jonction saphéno-fémorale. Phlébologie, 2002, 55, 4, s. 299–305.
7. Horáková, M.A., Horáková, E.: Ambulantní flebektomie – nová možnost pro odstranění kmenových varixů. Medica revue, 2000, 4, s. 36–38.
8. Horáková, M.A., Horáková, E., Horáková, M.: Faktory ovlivňující recidivy varixů. Praktická flebologie, 2000, 3, s. 117–121.
9. Choukroun, L.P., Desoutter P., Trauchessec, J.M.: Crossectomie: pérennité et modernité. Société Européenne de Phlébectomie Paris, 2003, 28 ieme réunion.
10. Lemasle, P., Uhl, J.F., Lefebvre-Vilardebo, M., Baud, J.M.: Proposition d’une définition échographique de la grande saphene et des saphenes accesoires a l’ étage crural. Phlébologie, 1996, 3, s. 279–286.
11. Muller, R.: Les varices de la cuisse, indépendantes de la crosse de la saphene interne (saphena magna). Phlébologie, 1993, 1, s. 117–122.
12. Muller, R.: Mise au point sur la phlébectomie ambulatoire selon Muller (PAM). Phlébologie, 1996, 3, s. 335–344.
13. Muller, R., Joubert, B.: La phlébectomie ambulatoire:del’anatomie au geste. Conception et édition CRI; CpL-Innothéra Industries: 1994.
14. Plagnol, P., Diard, N., Dassain, M.: Les résultats de la chirurgie des varices. Phlébologie, 1999, 52, 2, s. 197–198.
15. Ricci, S.: La phlébectomie ambulatoire: 40 ans bien portés. Phlébologie, 2003, 56, 1, s. 55–59.
16. Ricci, S., Georgiev, M.: Office varicose surgery under local anesthesia. J.Dermatol.Surg.Oncol., 1992, 18, s. 55–58.
17. Vin, F., Lemasle, P., Lefébvre Vilardebo, M., Uhl, J.F.: Niveau de reflux dela veine grande saphéne: indications pour le traitement. Société Européenne de Phlébectomie Paris, 2003, 28 ieme réunion.



Přiložené soubory
Design and code by webmaster