Detail hesla - Ischémie dolních končetin akutní

Ischémie dolních končetin akutní



Slovníková definice
Stav s náhlým snížením krevní perfúze celé končetiny či jejích částí, který je provázen anoxií tkání, hromaděním katabolitů s lokálními změnami iontové a acidobazické rovnováhy. Ohrožena je nejen končetina, ale i život pacienta.


Plná definice

Etiologie a patogeneze

Nejčastější příčinou perfúzní poruchy je trombóza či embolie zásobující tepny (bypassu), popř. trauma. Závažná symptomatologie je spojena hlavně s embolizací do zdravé tepny, kde není vytvořen kolaterální oběh. Trombóza v místě významné arteriální stenózy nemívá dramatický průběh a nemusí být nemocným ani zaznamenána, neboť kolaterální oběh je rozvinut.

Klin. obraz a dg.

Klinický obraz je charakterizován náhlou bolestí končetiny, jejím zblednutím (vyprázdněním povrchových žil) a snížením kožní teploty. V souvislosti s přítomností senzomotorické dysfunkce (nervové a svalové poškození) je zhoršena hybnost končetiny a kožní čití. Při krevní stáze může dojít difúzně či lokálně k lividnímu zbarvení. Arte­riální pulsace nejsou přítomny. Určení stupně postižení (viz tabulku) je důležité pro posouzení nutnosti urgentní léčby a prognózy. Mortalita kolísá v rozmezí 4–35 % a u přeživších je amputace nutná v 5–48 % případů. Horší výsledky lze očekávat u uzávěrů trombotického původu, při proximálních uzávěrech, jsou-li do uzávěru zavzaty bércové tepny, u nemocných vyššího věku, při současně probíhajícím infarktu myokardu a tam, kde již v minulosti byly přítomny známky ischemické choroby dolních končetin.

 

Stupeň   Klinická klasifikace   Senzomotorické funkce   Distální dopplerovský signál (tepna/žíla)
             
I.   Viabilní končetina   intaktní   (+/+)
             
II.   Ohrožená končetina   oslabený   ( - /+)
             
III.   Ireverzibilně poškozená končetina   chybí zcela   ( - / - )

 

Komplikace

Projevy reperfúze mohou nemocného po obnovení průtoku samy zahubit. Riziko tohoto poškození stoupá s dobou ischémie a s objemem ischemické tkáně (uzávěry pánevních tepen a aortální bifurkace). Hyperkalémie, acidóza, myoglobinémie, plicní mikroembolizace a porucha propustnosti kapilár jsou označovány za hlavní příčiny renální, kardiální a oběhové insuficience. Proto je třeba někdy rozhodnout o amputaci a zachování života namísto zbytečných pokusů o rekanalizaci již ireverzibilně poškozené, nefunkční končetiny. Compartment syndrom s nutností fascio­tomie se jako komplikace léčby vyskytuje až v 9 %.

Dif. dg.

Onemocnění určíme na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Jednoduché dopplerovské vyšetření obvykle neprokáže existenci pulsatorního proudění na periferii nebo zjišťuje velmi nízké distální tlaky. Zásadní význam má angiografie. V případě přítomnosti symetrických arte­riál­ních pulsací v třísle postižené končetiny nepředpokládáme pánevní uzávěr a angiografii provádíme rovnou z antegrádního vpichu, aby mohl být ihned proveden pokus o intervenční léčbu. Pokud možno, vyvarujeme se translumbálního přístupu, který kontraindikuje trombolytickou léčbu.

Terapie

Léčba je chirurgická (pánevní a aortální uzávěry) a intervenční (subinguinální, nesegmentální uzávěry). Mezi chirurgické postupy patří zpravidla Fogartyho tromboembolektomie a rekonstrukce. Při endovaskulární léčbě se uplatní hlavně aspirační tromboembolektomie a fibrinolýza. Lokalizace a odstranění příčiny uzávěru příznivě ovlivní dlouhodobý efekt léčby.

M. Bulvas

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 269.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster