Detail hesla - Ischémie dolních končetin chronická

Ischémie dolních končetin chronická



Slovníková definice
Je způsobena obliterujícím procesem tepen, nejčastěji aterosklerotického původu, s pomalým plíživým vznikem tkáňové ischémie.


Plná definice

Etiologie a patogeneze

Příčinou sníženého průtoku tepnou bývá většinou významná stenóza či uzávěr v oblasti zevní či společné pánevní tepny. Za této situace však vázne i přítok do povrchové stehenní tepny, a proto se klaudikační potíže lokalizují jak do oblasti stehna, tak i do lýtka.

Klin. obraz a dg.

Při diagnostice postižení končetinových tepen využíváme anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a pomocných metod. Určení stadia nemoci má význam prognostický i léčebný. Při anamnéze věnujeme pozornost přítomnosti rizikových faktorů, intermitentních klaudikací, klidových bolestí, vývoji funkčního omezení a trofických změn. Podle lokalizace klaudikací usuzujeme, které úseky tepenného systému jsou postiženy. Bolesti v plantě signalizují postižení tepen bérce a nohy. Jsou-li lokalizovány v lýtku, lze uvažovat o postižení femoropoliteálního segmentu. Stehenní klaudikace signalizují poruchu průtoku hlubokou stehenní tepnou. Intenzita bolestí a pořadí jejich nástupu v obou uvedených oblastech je individuální. Pří uzávěru aortoilického úseku se dostavuje bolest v hýždích, obvykle spojená se slabostí a únavností i distálnějších svalových skupin. Klidové ischemické bolesti jsou téměř vždy lokalizovány v oblasti nohy a přicházejí či se zhoršují v noci, vleže. Při svěšení končetiny nebo po postavení se jejich intenzita zmenšuje, či dokonce vymizí. Při fyzikálním vyšetření si všímáme barvy kůže, její teploty, trofických změn, přítomnosti otoku, defektu, interdigitální mykózy a úrovně náplně povrchových žil nohy. Vyšetřením přítomnosti a kvality arteriálních pulsací lokalizujeme místo uzávěru. Šelest nad tepnami signalizuje přítomnost turbulence, obvykle při sklerotickém postižení tepny. K dalším, rutinně používaným pomocným metodám patří polohový test, měření distálního tlaku (doppler) a stanovení klaudikačního intervalu. Pro stanovení přítomnosti uzávěru či významné stenózy tepen je třeba, aby alespoň dva z následujících ukazatelů byly přítomny - klaudikace, nepřítomnost arteriálních pulsací a pozitivní polohový test. Senzitivita takto provedené diagnostiky je 100 % a specificita 79 %. Zásadní pozornost je třeba věnovat zjištění, zda u nemocného jde o ischémii kritickou (ohrožení). Chronická kritická ischémie dolních končetin je definována každým ze dvou následujících kritérii: 1. přítomnost klidové ischemické bolesti, která vyžaduje analgetickou léčbu po dobu delší než 2 týdny, s kotníkovým systolickým tlakem 50 mm Hg či méně a (nebo) tlakem na palci 30 mm Hg a méně. 2. přítomnost ulcerací či gangrén na noze či prstech s kotníkovým systolickým tlakem 50 mm Hg a méně či tlakem na palci 30 mm Hg a méně. Z řady neintervenčních vyšetření se v diagnostice uplatňují pletyzmografie a fotopletyzmografie, duplexní sonografie, CT a MR. Dia­gnostickou metodou zásadní důležitosti je angiografie. Provádíme ji, když uvažujeme o angiochirurgické či intervenční léčbě. Jednoznačnou indikací je přítomnost klidových ischemických bolestí a tkáňových defektů (kritická ischémie). Dalším důvodem jsou limitující klaudikace, zhoršující kvalitu života.

Terapie

Zásadní význam pro léčebný postup má určení, zda nemocný trpí kritickou ischémií nebo nikoli. V pozitivním případě hrozí ztráta končetiny a je výrazně zhoršena i životní prognóza. Správným postupem je bezodkladné provedení angiografie se zvážením možnosti endovaskulární a chirurgické léčby a jejich provedení. Konzervativní postup jako jediná léčebná cesta přichází při kritické ischémii v úvahu jen po vyloučení možnosti a vhodnosti chirurgické a endovaskulární intervence. Endovaskulární postupy mají ve srovnání s cévní chirurgií řádově nižší mortalitu a morbiditu při srovnatelné efektivitě. Lze tedy při nich použít u pacientů s klaudikacemi mírnější indikační kritéria. Protože tato léčba neovlivňuje negativně chirurgické léčebné možnosti, používáme ji jako metodu první volby tam, kde přicházejí v úvahu oba typy přístupu. V některých případech (např. dlouhé uzávěry a stenózy povrchové stehenní tepny) má však chirurgické řešení lepší dlouhodobou prognózu. Proto musíme jednotlivé případy posuzovat individuálně. Chirurgickou léčbu obvykle indikujeme u nemocných s klidovými bolestmi, nehojícími se tkáňovými defekty či krátkými klaudikacemi, pokud endovaskulární léčba není vhodná nebo selhala. V klaudikačním stadiu se léčebně uplatňuje hlavně zátěžová terapie (chůze, intervalový trénink). Efekt vazodilatačních preparátů u klaudikantů zdaleka neodpovídá masovosti jejich podávání. Je třeba ustoupit od opakovaného podávání vazodilatačních infúzí namísto intervenční či chirurgické terapie tam, kde není pro tyto výkony kontraindikace. Prognostický význam má vyhledávání rizikových faktorů aterotrombózy a její sekundární prevence. Důležité je i aktivní pátrání po koronárním a cerebrovaskulárním onemocnění a jejich léčba. Antiagregancia jsou chronicky podávána ve snaze zabránit trombotickým komplikacím. V léčbě defektů se uplatňují ATB, chemoterapeutika, antimykotika a antiedematózní opatření. Klidové bolesti tlumíme analgetiky. Komplexní efekt prostanoidů se může pozitivně projevit při léčbě kritické ischémie.

M. Bulvas

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 269–270.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster