Detail hesla - Akné - léčba

Akné - léčba



Slovníková definice
Chronické zánětlivé postižení mazových žláz a sebaceózních folikulů. Patogeneze vzniku akné je multifaktoriální povahy. Variabilita klinických forem akné a rozdílné terapeutické odpovědi ukazují na individuálně odlišný podíl jednotlivých patogenetických faktorů

Plná definice
Dobrých výsledků v léčbě akné lze úspěšně dosáhnout obratnou kombinací používaných akneterapeutik, která mají rozdílný, ale doplňující se způsob účinků (např. orální antibiotika a lokální retinoid), anebo se svými účinky ještě vzájemně potencují (např. lokální antibiotika a benzoylperoxid) (1). V dnešní době je již k dispozici velký výběr léků k terapii akné, které dávají široké možnosti volby kombinované léčby přímo se zaměřením na působení převažujících projevů, a tím cílenému postihnutí etiopatogenetických faktorů. Na základě těchto znalostí jsou pak vhodné následné kombinace:

1. Kombinace místních akneterapeutik

Lokální retinoid + kyselina azelainová – potencují svůj komedolytický účinek a navíc kyselina azelainová ve spojení s novodobými retinoidy (adapalen) působí intenzivnější snížení počtu Propionibacterium acnes a potlačení zánětu. Svůj význam má také sebostatický efekt těchto akneterapeutik (3, 4, 11). Tato kombinace je vhodná pro lehčí formy akné.

Lokální retinoid + benzoylperoxid – komedolytický a protizánětlivý efekt je doplněn silným antimikrobiálním účinkem (10, 11). Jedná se o vysoce účinnou kombinaci, ve které je výborně skloubeno ubývání komedonů souběžně s odezníváním zanícených morf. Vhodná kombinace pro lehčí až středně těžké formy akné.

Lokální retinoid + místně aplikované antibiotikum – dosahují výborných účinků tam, kde je zapotřebí skloubit protizánětlivý efekt s komedolytickým. Navíc retinoidy napomáhají intenzivnějšímu průniku antibiotika do pilosebaceózní jednotky a významně snižují riziko vzniku rezistence mikrobů vůči antibiotikům. Retinoid prospívá i svým sebostatickým efektem. Využití této kombinace je výhodné u středně těžkých forem akné.

Benzoylperoxid + lokální antibiotikum – potencují svůj antimikrobiální a protizánětlivý účinek. Benzoylperoxid v této kombinaci oddaluje až zabraňuje vzniku rezistence mikrobů vůči antibiotiku. Tato kombinace léků je doporučována u středně těžké akné.

2. Kombinace lokálních a celkových akneterapeutik

Perorální antibiotikum + lokální retinoid – komedolytický účinek retinoidu vedoucí k uvolnění komeda ve folikulu současně s větším prokrvením, podporuje zánětlivou resorpci a zvýšenou koncentraci antibiotika ve tkáních. Stimuluje tvorbu nových kapilár, čímž podporuje průnik antibiotika do folikulu (6, 8). Stejně tak, jako v kombinaci s lokálními antibiotiky, zabraňuje snadnému vzniku rezistence mikrobů vůči podávanému antibiotiku. Účinky třetí generace retinoidů podporují i protizánětlivý efekt antibiotik, neboť nejenže ovlivňují buněčnou proliferaci a diferenciaci, ale i imunomodulaci s potlačením zánětlivých projevů a tvorby mazu. Protizánětlivé účinky jsou jak přímé, tak nepřímé.
Tyto novodobé retinoidy (zejména adapalen) působí i na potlačení tvorby mikrokomedonů. Proto jejich dlouhodobá aplikace po ukončené celkové medikaci má také význam preventivní v zabránění rozvoje dalších nezánětlivých a zánětlivých aknózních morf.

Perorální antibiotikum + benzoylperoxid – touto kombinací se umocňuje účinek vedoucí k redukci počtu Propionibacterium acnes. Navíc benzoylperoxid zabraňuje vzniku rezistence mikrobů na antibiotikum (10). Významně je potencován protizánětlivý účinek těchto léků.

Perorální antibiotikum + kyselina azelainová – kyselina azelainová potlačováním folikulární hyperkeratózy umožňuje lepší průnik antibiotika do folikulu a navíc potencuje antimikrobiální účinek (11). Je vhodné i po ukončení léčby perorálním antibiotikem pokračovat v dlouhodobé aplikaci azelainové kyseliny, event. doplněné lokálním retinoidem.

Perorální a lokální antibiotika – není vhodné aplikovat současně. Touto kombinací se podporuje vznik rezistence mikrobů, takže k umocnění antimikrobiálních účinků nedochází.

Orální kontracepce + kyselina azelainová – patří mezi úspěšné kombinace, neboť přináší rozšíření základních účinků na etiopatogenetické faktory akné. Kyselina azelainová doplňuje sebostatický účinek hormonálního preparátu, působí na normalizaci keratinizace a na redukci Propionibacterium acnes (4, 11, 15); kombinace s azelainovou kyselinou je vhodná i pro její významný efekt na odstraňování pigmentových skvrn.

Orální kontracepce + benzoylperoxid – je vhodnou kombinací, pokud potřebujeme zejména kromě suprese tvorby mazu snížit vytváření zánětlivých projevů akné (11). Benzoylperoxid však volíme v nižších koncentracích (3–5 %) pro možnost vzniku podráždění sušší kůže při hormonální léčbě.

Orální kontracepce + lokální retinoid – je vhodné použít v kombinaci v začátku hormonální terapie tam, kde klinický obraz je komplikován komedony a jejich novotvorbou. Aplikace reti - noidu je významná i potlačením tvorby mikrokomedů a protizánětlivým účinkem. Je proto doporučováno jejich dlouhodobější používání i po vysazení kombinovaného orálního kontraceptiva.

Orální kontracepce + lokální antibiotika – jsou velmi oblíbenou kombinací zejména v prvních třech až čtyřech měsících podávání kontraceptivního přípravku, neboť antibiotikum vede k urychlení resorpce zánětlivých aknózních morf (2, 10). Dochází k žádoucímu ovlivnění tvorby mazu, ke snižování počtu Propionibacterium acnes a k potlačení zánětu.

Isotretinoin + kyselina azelainová – na začátku podávání isotretinoinu je jako jeden z jeho prvních projevů potlačena tvorba mazu. Kyselina azelainová je prospěšná jednak svým účinkem na redukci počtu Propionibacterium acnes, jednak protizánětlivým působením. Navíc je dobře snášena suchou kůží, která přetrvává po celou dobu léčby isotretinoinem (11).

Isotretinoin + benzoylperoxid – přesto, že benzoylperoxid svým antibakteriálním působením by byl vhodným doplňujícím akneterapeutikem v začátku léčení isotretinoinem, tato kombinace není běžná pro snadnou iritaci suché kůže benzoylperoxidem. Pokud ji volíme, je vhodné aplikovat přípravek o nižší koncentraci (3–5 %).

Isotretinoin + lokální retinoid – použití je vhodné na začátku terapie isotretinoinem, především při značném množství komedonů.Tuto kombinaci je doporučováno volit individuálně, vzhledem k značné suchosti kůže a tím i zvýšené citlivosti k zevním přípravkům při léčbě perorálním isotretinoinem (11). Po ukončené celkové léčbě, je dle klinického obrazu, možné pokračovat v aplikaci lokálního retinoidu (preventivní efekt).

Isotretinoin + lokální antibiotika – patří mezi výborné kombinace jednak pro dobrou snášenlivost, a jednak posílením antimikrobiálního a protizánětlivého účinku, především v prvních 6 týdnech podávání isotretinoinu (13), kdy dochází k přechodnému zhoršení zánětlivých projevů.

3. Kombinace systémových akneterapeutik

Orální kontracepce + orální antibiotika – při závažných projevech akné je tato kombinace žádoucí pro vzájemné doplnění důležitých sebostatických, antiandrogenních, antimikrobiálních a protizánětlivých účinků (9, 12). Je však nutné mít na zřeteli interakce mezi hormonálními přípravky a některými léky (induktory hepatálních enzymů, např. rifampicin, terbinafin a inhibitory intestinální absorpce steroidů, např. tetracykliny, V-Penicilin, Ampicilin) (7).

Orální kontracepce + isotretinoin – téměř u všech žen ve fertilním věku jde u nutnou kombinaci vzhledem k teratogenním vedlejším účinkům isotretinoinu. Má výhodu i v doplnění antiandrogenního efektu kombinované orální kontracepce, který isotretinoin nemá (7, 12, 13).

Isotretinoin + orální antibiotika – tuto kombinaci je možné aplikovat v případech rozsáhlých zánětlivých projevů akné. Je nutno však pamatovat na kontraindikaci kombinace s tetracyklinovými deriváty pro nebezpečí vzniku pseudotumoru mozku (5, 9).

Nespornou výhodou kombinované léčby je jednak potencování účinků akneterapeutik a jejich vzájemné doplnění, jednak tlumení nežádoucích účinků a v neposlední řadě i omezení vzniku rezistence mikrobů na antibiotika. Při volbě kombinované léčby většinou musíme aplikovat jednotlivé přípravky, neboť kombinace obsažené již přímo v přípravku jsou u nás dostupné zatím ojediněle, např. Zineryt roztok (4% erytromycin a 1,2% zinkacetát) (14) a Isotrexin gel (2% erytromycin a 0,05% isotretinoin). Registrovány jsou kombinace erytromycin+tretinoin (Aknemycin plus, krém) a klindamycin a benzoylperoxid (Duac gel). V USA a v Německu jsou k dispozici preparáty obsahující např. erytromycin a benzoylperoxid, miconazol nitrát a benzoylperoxid. Avšak tyto kompletní výrobky mají i svoji nevýhodu v tom, že možnost využití těchto preparátů je ovlivněna individuální snášenlivostí, např. tretinoinu či benzoylperoxidu. Proto se jeví kombinace jednotlivých akneterapeutik flexibilnější, neboť lze podle intenzivnosti aknózních projevů a snášenlivosti aplikovat buď oba prostředky 2x denně s 15–30minutovým intervalem mezi nanesením jednoho a druhého terapeutika, nebo se externum nanáší 1x denně (např. retinoid večer, kyselina azelainová ráno nebo lokální antibiotikum 2x denně a doplňující preparát 1x denně). Zejména novodobé retinoidy a kyselina azelainová jsou preferovány i v tak důležitém údobí, jakým je udržovací a preventivní působení léčby.

Důležité poznatky o významu kombinované terapie při léčbě akné vedly k vytvoření evropských směrnic (guidelines), na kterých se podílela Globální aliance pro zlepšení výsledků léčby akné a její Evropská poradní skupina (European Acne Advisory Board). Částečná modifikace, dle zkušeností dermatologů v České republice, byla provedena Českou akné iniciativou (viz tabulka 1).

Tabulka 1: Moderní postupy léčby akné

 

AKNÉ LEHKÁ    STŘEDNÍ    TĚŽKÁ 
  Comedonica  Papulo/pustulosa Papulo/pustulosa    
    (I. a II. st.)  (III. a IV. st.)  Nodularis  Conglobata
 a) ZÁKLADNÍ LÉČBA  Ret. lok.  Ret. lok.  AT p. o.  AT p.o.  Ret. p.o.
    + AT lok.  + Ret. lok. BPO  + Ret. lok. BPO  + AT lok. 
    Az. kys. Az. kys.    
    + AT lok.  + AT lok.     
  Az. kys./ sal. kys./  Ret. lok.  jiné AT p.o.  Ret. p.o.  AT p.o. 
  ovocné kys.  + AT lok. BPO  + Ret. lok. BPO  jiné AT p.o.  (až 6 měsíců 
        + Ret. lok.  v sestupných dávkách)
    Az. kys. Ret. lok. + BPO/AT lok.  + Ret. lok.
    + BPO  + Az. kys.    + BPO 
b) ALTERNATIVA a)  a)  hormonální léčba  hormonální léčba hormonální léčba
pro ženy      + Ret. lok. + Ret. lok. + AT p. o
      AT lok./BPO AT lok./BPO .+ Ret. lok.
      Az. kys.  AT lok/Az. kys.  BPO 
UDRŽOVACÍ LÉČBA      Ret. lok., BPO, Az. kys.     

Vysvětlivky:

Az. kys. - azelainová (azelaová) kyselina

BPO - benzoyl peroxid

Ret. lok. - lokální retinoidy

sal. kys. - salicylová kyselina

AT lok. - lokální antibiotika

ret. p.o. - retinoidy perorální

isotretinoin AT p.o. - antibiotika perorální

hormonální léčba - kombinovaná orální kontraceptiva

Závěr

Způsob léčby nemocných trpících akné byl po dlouhou dobu určován především empirickými poznatky a zkušenostmi každého lékaře. Rozvoj biochemie, imunologie a dalších vědeckých disciplin jednak prohloubil pochopení procesů vedoucích ke vzniku aknózních morf i celého klinického obrazu, a navíc do značné míry umožnil cílené působení na některých patogenetických úrovních.
Léčení akné musí být komplexní, respektující patogenetické faktory a stupeň závažnosti akné. Musíme počítat s tím, že ve většině případů je terapie časově náročná a vyžaduje měsíce pravidelného ošetřování. K tomu je nesmírně důležitá vzájemná spolupráce mezi nemocným a lékařem, založená na důvěře a porozumění. Moderní účinná akneterapeutika jsou velkým přínosem pro léčbu a vyhojení akné a při správném výběru a volbě vnášejí do terapie tohoto častého onemocnění nové, optimální možnosti.

Jarmila Rulcová
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Cunliffe, W.J.: Acne. London, Martin Dunitz 1989, s. 266–277, 302–324, 328–336.
2. Fulton, J.E., Pablo, G.: Topical antibacterial therapy for acne. Study of the family of erythromycin. Arch. Derm., 110, 1974, s. 83–86.
3. Fyrand, O.: Clinical Use of Azelaic Acid in Acne. Suppl. to Medical Progress June, 1993, s. 15–18.
4. Gollnick, H., Graupe, K.: Azelaic acid for the treatment of acne; comparative trials. J.Derm.Treat., 1, 1989, s. 27–30.
5. Harms, M.: Systemic isotretinoin (active ingredient of Roaccutane). Ed.: Roche, F. Hoffmann – La Roche Ltd, Basel, Switzerland, 1994.
6. Kligman, A., Fulton, J.E., Plewig, G.: Topical Vitamin A Acid in acne vulgaris. Arch. Derm., 99, 1969, s. 470–496.
7. Lehucher, D.C., Serfaty, D., Lefrancq, H.: Retinoids and Contraception. Dermatology, 184, 1992, s. 161–170.
8. Lowe, N., Marks, R.: Retinoids a Clinician’s Guide. London, Martin Dunitz 1998, s. 83–98, s. 149–161.
9. Nürnberger, F.: The Therapy of Acne vulgaris in Women. Walter de Gruyter et Co., Berlin – New York, 1990. Nürnberger, F.: Clinical studies with Diane®-35 versus Diane®. s. 31–36.
10. Plewig, G., Kligman, A.M.: Acne and Rosacea, 2 nd, Completely Revised and Enlarged Edition. Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag 1993, s. 221–223, s. 625–637.
11. Rulcová, J.: Zhodnocení průběhu a výsledků léčby acne vulgaris izotretinoinem. Čs. Derm., 76, 2001, 1, s. 25–31.
12. Rulcová, J.: Výsledky léčby Diane®-35 u pacientek s acne vulgaris. Prakt. Gyn., 2000, 1, s. 14–17.
13. Rulcová, J., Zelenková, H.: Ocena wyników leczenia grupy 142 chorych na tradzik 4% roztworem erytromycyny z dodatkiem 1,2% octanu cynkowego (Zineryt lotio). Dermatologia Estetyczna, 3, 2001, 1, s. 10–15.
14. Rulcová, J.: Azelainová kyselina v léčbě acne vulgaris. Čs. Derm., 76, 2001, 1, s. 21–24.
15. Töpert, M., Rach, P., Siegmund, F.: Pharmacology and Toxicology of Azelaic Acid. Acta Derm. Venerol. (Stockh.), 143, 1989, Suppl., s. 14–19.



Přiložené soubory
Design and code by webmaster