Detail hesla - Kožní mykózy

Kožní mykózy



Slovníková definice
Onemocnění vyvolané houbami. Houby patří mezi heterotrofní organismy, které neprodukují chlorofyl, proto jsou závislé na substancích syntetizovaných hostitelem. Jsou tvořeny pravým buněčným jádrem a buněčnou stěnou z chitinu. Mykotické infekce kůže a nehtů patří mezi nejčastější kožní nemoci a jejich incidence má stále stoupající trend.

Plná definice
Nejčastějšími vyvolavateli kožních mykóz jsou dermatofyty. Vyvolávají patologické změny na keratinových strukturách – v epidermis, vlasech a nehtech. Podle typu hostitele rozlišujeme dermatofyty antropofilní, jejichž nejčastějším představitelem je Trichophyton rubrum, zoofilní, např. Microsporum canis a geofilní, např. Microsporum gypseum. K dalším původcům dermatomykóz patří kvasinkové houby a u imunologicky oslabených osob se vyskytují infekce vyvolané saprofytickými houbami (5, 10).

Ve všech evropských zemích a městech s výjimkou polského Gdaňsku, kde dominuje T. mentagrophytes a Říma, kde převládá M. canis, je nejčastějším dermatofytem T. rubrum (6). Ačkoliv T. rubrum bylo objeveno poměrně pozdě, v r. 1910 (pro srovnání, původce favu T. schoenleinii byl objeven již v r. 1839), k jeho výraznému rozšíření došlo až po druhé světové válce. Do té doby byly mykózy nohou, jejichž prvořadým vyvolavatelem je právě T. rubrum, poměrně vzácné. K rozšíření těchto forem mykóz přispěly podmínky dvou světových válek. Hromadné ubytování, nedostatek lékařské péče, špatná hygiena a snížení obranyschopnosti organismu vlivem špatných životních podmínek. Dalším známým momentem, který přispěl k šíření T. rubrum, je cestování a zvýšení aktivity v oblasti sportu. T. rubrum má navíc nepatrné antigenní vlastnosti a lidský imunitní systém na něj jen slabě reaguje. Pacienti, kterým T. rubrum nepůsobí žádné obtíže, jsou zvláště disponováni k tomu, aby dlouhodobě sloužili jako zdroj infekce (7). Podle některých autorů T. rubrum secernuje mannan, který je komponentou buněčné stěny houby a potlačuje buňkami zprostředkovanou imunitu.

Diagnostika

K mikroskopickému vyšetření zhotovujeme louhový preparát. Kožní šupiny, vlasy a úlomky nehtů odebíráme skalpelem na podložní sklíčko do kapky 20% hydroxidu draselného obarveného inkoustem Parker. Při pozitivním mikroskopickém nálezu vidíme větvená, septovaná vlákna typu dermatofytů, event. spóry nebo pseudomycelium kvasinek. Velmi typický mikroskopický nález má původce pityriasis versicolor, Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare), jedná se o shluky kulovitých blastospór a krátké hyfy.

K výhodám mikroskopického vyšetření patří rychlost provedení i možnost téměř okamžitého odečtení nálezu, výsledek je známý do dvou hodin po odběru, při zahřátí můžeme nález odečíst ihned. Toto vyšetření má obvykle vyšší záchytnost než kultivace, ale neumožňuje přesné určení vyvolavatele.

K identifikaci vyvolávajícího agens slouží kultivační vyšetření. Materiál z kůže, nehtů a sliznic očkujeme na Sabouraudův glukózový agar s příměsí antibiotik (obrázek 1). Dermatofyty kultivujeme nejméně 3 týdny, kvasinky 2–3 dny (2).


Obr. 1: Trychophyton rubrum na Sabouraudov glukózovém agaru.


Jak zvýšit záchytnost mykologického vyšetření

K dosažení vyšší záchytnosti je nutné, aby před odběrem nebyly nehty nejméně měsíc ničím ošetřovány, neměly by být nalakovány ani čerstvě odlakovány. Kůže by neměla být ošetřována alespoň 10 dní před odběrem. Všechny tyto prostředky brání růstu dermatofytů i kvasinek na živných půdách, tím se úspěšnost záchytu vyvolavatele snižuje.

Dermatomykózy vyvolané dermatofyty

Onemocnění vyvolaná dermatofyty se označují jako dermatofytózy, v angloamerickém a postupně i v našem názvosloví se pro dermatofytózy prosadil pojem tinea. Na základě lokalizace rozlišujeme: tinea pedum, tinea unguium, tinea manuum, tinea inguinalis, tinea corporis, tinea faciei, tinea barbae, tinea capitis. V následujícím textu jsou uvedeny nejběžnější formy kožních mykóz.

Tinea pedis (athlete’s foot)

Tinea pedis je nejčastější kožní mykózou, její incidence se pohybuje mezi 20–70 %. V patogenezi se uplatňuje především vlhké a teplé mikroklima v obuvi, mezi podpůrné faktory patří hyperhidróza a akrocyanóza. Vyvolavatelem je nejčastěji Trichophyton rubrum, event. Trichophyton mentagrophytes, spóry těchto antropofilních dermatofytů se vyskytují téměř ubikviterně a zůstávají virulentní několik měsíců především na podlahách společných sprch, umýváren, fit center, vyskytují se na hotelových kobercích, v saunách a kolem bazénů. Nejčastější formy tinea pedum se vyskytují mezi 3. a 4. prstem, později postihují i ostatní interdigitální prostory. Tvoří se zde macerované vrstvy kůže, eroze a ragády (intertriginózní typ), dyshidroziformní typ se projevuje tvorbou drobných puchýřků na zánětlivém podkladě, tyto projevy vznikají nejčastěji v létě během teplých dní. Skvamózně hyperkeratotický typ tiney je charakterizován tvorbou ostře ohraničených hyperkeratóz na okrajích nohou, na patách a koncích prstů, někdy se difuzně olupuje celé chodidlo. Hlavním diagnostickým znakem bývá současné postižení nehtů. Komplikací mykotického postižení nohou může být erysipel, u kterého jsou častou vstupní bránou eroze a ragády mezi prsty nohou. Neléčená tinea může vést k hyperergické kožní reakci na antigeny hub, jejímž projevem jsou nejčastěji dyshidroziformní výsevy na rukou.

Tinea unguium (onychomycosis)

Bývá vyvolána nejčastěji dermatofyty (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes aj.) nebo méně často kvasinkami (Candida albicans, Candida tropicalis aj.), vzácně saprofytickými houbami, např. Scopulariopsis brevicaulis. Vyvolavatelé infekce pronikají z hyponychia do nehtového lůžka. Typický případ onychomykózy představuje distálně-laterální typ. Nehet je deformovaný, většinou žlutě zbarvený, drobivý, v okraji nehtu a později v celém rozsahu bývá subunguální hyperkeratóza.

Tinea faciei, tinea corporis

Vyvolavatelem bývají většinou zoofilní dermatofyty, např. Microsporum canis. Infekce se šíří zvláště u dětí po kontaktu s domácími zvířaty. Vznikají ostře ohraničená erytematózní, šupící se ložiska s vyvýšeným okrajem tvořeným drobnými papulami, pustulami nebo puchýřky. Ložiska se většinou hojí v centru a šíří se do periferie, tím vznikají typické prstencovité formy.

Tinea capitis

V Evropě je nejčastějším původcem Microsporum canis, v Africe a na jihu Evropy Trichophyton violaceum, v Severní Americe Trichophyton tonsurans. Klinický obraz je velmi rozmanitý od okrouhlých a oválných ložisek s pityriaziformní deskvamací a ulámanými vlasy až po zánětlivé hrboly s folikulárně vázanými pustulami. Vyvolaná alopecie je většinou reverzibilní, jen při průniku infekce do hloubky může přetrvávat jizevnatá alopecie.

Tinea inquinalis (tinea cruris)

Původci jsou antropofilní dermatofyty Trichophyton rubrum a Epidermophyton floccosum. Vyskytuje se především u mužů v tříslech a na vnitřní ploše stehen, může se šířit na hýždě, pubickou krajinu, břicho a skrotum. V uvedené oblasti vznikají ostře ohraničená hnědočervená ložiska a chorobné plochy s deskvamací a elevovaným okrajem tvořeným drobnými papulami, event. pustulami. Projevy silně svědí (9).

Povrchové mykózy


Pityriasis versicolor

Vyvolavatelem je kvasinkovitý mikroorganismus Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare). Je to povrchové kožní onemocnění, které není doprovázené téměř žádnou zánětlivou reakcí. Předpokladem vzniku onemocnění je např. silné pocení, zvýšená tvorba kožního mazu a nedostatečné odpařování kůže způsobené nošením oděvů ze syntetických vláken. Projevy bývají lokalizovány většinou v oblastech s vyšší hustotou mazových žláz, predilekční lokalizací je střed hrudníku a zad. Jedná se o makuly a ploché papuly o průměru 5–10 mm, ostře ohraničené, v létě jsou při opalování světlejší a v zimě naopak tmavší než okolní kůže, obvykle se pityriaziformně olupují. Pityriaziformní olupování odlišuje tyto projevy od vitiliga. Onemocnění má chronický průběh s častými recidivami. Diagnóza se stanovuje většinou snadno mikroskopickým průkazem krátkých segmentovaných hyf a hroznovitých shluků spor v KOH preparátu. Terapie je poměrně snadná, ale nezabraňuje recidivám. Většinou používáme lokální prostředky (šampony, krémy, pasty) obsahující imidazolová antimykotika. Při selhání lokální terapie podáváme perorální antimykotika, např. itrakonazol nebo flukonazol.

Kožní kandidózy

Nejčastějším původcem je Candida albicans, k dalším vyvolavatelům patří C. parapsilosis, C. crusei aj. C. albicans lze izolovat z dutiny ústní i vaginy, aniž by vyvolávala patologické projevy, k pomnožení kvasinek a vzniku zánětu dochází při snížení obranyschopnosti hostitele. Mezi faktory podporující vznik kandidózy patří endokrinopatie (diabetes mellitus, Addisonova choroba, poruchy štítné žlázy), léčba antibiotiky, kortikoidy a cytostatiky, těhotenství a užívání hormonální antikoncepce. Mezi nejčastější formy kožních kandidóz patří intertriginózní kandidóza a kandidóza nehtových valů.

Candidosis intertriginosa

Postihuje místa vlhké zapářky, axily, třísla, intergluteální, submamární, umbilikální krajinu a meziprstní prostory. Projevuje se jako mokvající, sytě červené plochy ohraničené límečkovitým lemem macerované epidermis, v okolí jsou pustuly nebo vezikuly, po jejich prasknutí zůstávají mokvající eroze.

Paronychia et onychia
candidamycetica (kandidóza nehtových valů a nehtové ploténky)
Kandidóza nehtových valů se vyskytuje především u diabetiků nebo u osob, které si často máčejí ruce ve vodě, nebo přicházejí do kontaktu se sacharidy. Klinicky se projevuje zarudnutím a zduřením nehtových valů, ztrátou kutikuly a odloučením nehtového valu od nehtové ploténky. Při tlaku na nehtový val se často objevuje kapka bělavého hnisu. Projevy jsou velmi bolestivé, v časném stadiu nebývá postižena nehtová ploténka, ale později dochází k její dystrofii a nahnědlému zbarvení. Primární postižení nehtů kvasinkami bývá vzácné, k predispozičním faktorům patří diabetes mellitus, angiopatie, polyneuropatie a poruchy imunity. Postižený nehet ztrácí lesk, bývá žlutavý, deformovaný, nepravidelně rozbrázděný, na rozdíl od onychomykózy vyvolané dermatofyty je současně patrný zánět nehtových valů.

Antimykotická léčba

Prvním systémově použitým antimykotikem určeným k léčbě sporotrichózy byl jodid draselný, jeho účinek popsal Beurmann a Gougerot v roce 1903. V roce 1907 použil Whitfield k léčbě dermatomykózy mast složenou z kyseliny benzoové a salicylové. První polyenové antimykotikum objevil Hazen a Brown v r. 1951, šlo o dodnes užívaný nystatin. V roce 1956 byly prokázány antimykotické vlastnosti dalšího polyenového antimykotika amfotericinu B, ten zůstal po dobu jedné dekády jediným lékem vhodným pro léčbu systémových mykóz. Pokrok v léčbě dermatofytóz přinesl griseofulvin syntetizovaný v roce 1958. Sedmdesátá léta jsou léty azolových antimykotik, v osmdesátých letech se objevily triazoly, itrakonazol a flukonazol, které postupně nahrazují ketokonazol. Velký pokrok v léčbě dermatofytóz, a zvláště onychomykóz, přinesl fungicidní allylaminový derivát terbinafin, syntetizovaný v roce 1979.

Současné spektrum specifických i nespecifických antimykotik pro lokální i systémové použití je velmi široké. Ke specifickým antimykotikům patří např. azoly (itrakonazol, ketokonazol, bifonazol, flukonazol, klotrimazol, ekonazol, flutrimazol, mikonazol), allylaminy (terbinafin, naftifin), antibiotika (nystatin, natamycin, amfotericin B, griseofulvin), flucytosin, cyklopiroxolamin, amorolfin. K nespecifickým antimykotikům řadíme např. jod a jeho deriváty, organická barviva, hydroxychinoliny, síru a její sloučeniny, kvartérní amoniové sloučeniny, nenasycené mastné kyseliny, fenoly.

Výběr léku a formu vehikula volíme podle rozsahu, lokalizace, klinického nálezu a původce mykotické infekce. Do intertriginózních míst aplikujeme roztoky, spreje, lotia, event. pasty. Na suchá zánětlivá ložiska jsou vhodné masti nebo krémy. Zásypy používáme profylakticky do meziprstí nohou, do třísel a pod prsy. Hyperkeratotické projevy s nánosy šupin a krust je nutno před ošetřením antimykotiky změkčit keratolytickými mastmi s kyselinou salicylovou anebo ureou. Doporučená aplikace pro většinu extern je dvakrát denně, v léčbě je nutno pokračovat ještě dva týdny po odeznění klinických příznaků.

K perorální léčbě dermatomykóz přistupujeme v případech, kdy mykóza nereaguje dostatečně na místní léčbu, je rozsáhlá, chronická nebo zastaralá. K častým indikacím perorální léčby patří onychomykóza. Převrat v léčbě onychomykóz znamenalo zavedení perorálních antimykotik terbinafinu a itrakonazolu. Délka léčby závisí na rychlosti růstu nehtové ploténky, která kolísá hlavně v souvislosti s věkem, periferním prokrvením, ale i roční dobou a charakterem výživy. Terbinafin je řazen mezi allylaminy, na rozdíl od azolových antimykotik působí fungicidně a neinhibuje procesy závislé na cytochromu P450 a nesnižuje hladiny testosteronu a kortizolu. Jeho účinek spočívá v inhibici fungální biosyntézy ergosterolu na úrovni enzymu skvalen-epoxidázy. Spektrum jeho antimykotické aktivity zahrnuje veškeré dermatofyty, méně účinný je proti kvasinkám rodů Candida, Pityrosporum a Rhodotorula. Přímý fungicidní účinek terbinafinu zajišťuje ve většině případů kompletní likvidaci patogenních mikromycet, což se projevuje nízkým procentem relapsů. Léčba nehtů nohou a rukou se pohybuje od 6 týdnů do 4 měsíců podle rozsahu postižení; dospělým podáváme 250 mg terbinafinu denně. Při současném podání cimetidinu dochází k prodloužení biologického poločasu terbinafinu, současné podání rifampicinu jej zkracuje (3). Itrakonazol je fungistatické antimykotikum se širokým spektrem účinku, které zahrnuje především kvasinky, Pityrosporum orbiculare, dermatofyty a aspergily, výhodou je účinek i na non-albicans kvasinky (Candida crusei, glabrata). Principem jeho účinku je blokáda enzymatických aktivit závislých na funkci cytochromu P450. Významný je relativně vysoký počet lékových interakcí, způsobený jednak ovlivněním izoenzymů cytochromu P450 a interferencí s biodegradací mnoha léčiv i v procesu vlastní biotransformace jaterní buňkou. Absolutní kontraindikací je současná léčba terfenadinem, astemizolem, cisapridem (maligní komorové arytmie), lovastatinem (rhabdomyolýza), midazolamem a triazolamem (intoxikace). Při léčbě itrakonazolem je nutno snížit dávku následujících léků: cyklosporinu A, digoxinu, blokátorů kalciového kanálu, orálních antikoagulancií, vinkristinu. Resorpci itrakonazolu snižují: didanosin, antacida, blokátory H2 receptorů, inhibitory protonové pumpy. Lék je nutno podávat vždy po jídle nebo s jídlem, event. zapíjet nápojem syceným kysličníkem uhličitým. V léčbě onychomykóz se osvědčuje tzv. pulzní terapie: 2x 200 mg denně po dobu 1 týdne, dále následuje třítýdenní pauza a poté se opět opakuje stejný cyklus celkem 3x nebo 4x podle rozsahu postižení nehtů (1). Dalším triazolovým antimykotikem je flukonazol, působí fungistaticky, má vysoký terapeutický index a méně nežádoucích účinků a lékových interakcí než ostatní azoly. V dermatologii se uplatňuje především v léčbě mukokutánních kandidóz, event. rezistentních forem pityriasis versicolor. Dávkování se řídí rozsahem postižení kůže a sliznic. Dermatofytózy a kožní kandidózy léčíme obvykle dávkou 50 mg denně nebo 150 mg 1x týdně po dobu 2–4 týdnů. K léčbě pityriasis versicolor je možno použít 300 mg 1x týdně po dobu 3 týdnů.

V posledních letech byla syntetizována nová antimykotika, která zatím nejsou dostupná na našem trhu, některá z nich byla registrována v Japonsku a USA. Patří k nim např. rilopirox, lanokonazol, lulikonazol (NND-502), butenafin, eberkonazol, vorikonazol. Rilopirox je syntetický derivát pyridonu příbuzný s ciclopiroxem. Jedná se o hydrofobní, fungicidní lokální antimykotikum, které je možno použít na slizniční kvasinkové léze, pityriasis versicolor a seboroickou dermatitidu. Lanokonazol je lokální imidazol určený k léčbě tiney a kožních kvasinkových infekcí. Při jeho aplikaci ve formě 0,5% nebo 1% krému dochází navíc k rychlejšímu hojení ran. Lulikonazol je analog lanokonazolu, který je určen k léčbě tinea pedum a inhibuje efektivněji biosyntézu ergosterolu než lanokonazol nebo bifonazol. Butenafin je prvním zástupcem nové skupiny benzylaminových derivátů, je vhodný k léčbě tinea pedis, corporis a cruris, od ostatních antimykotik ho odlišuje protizánětlivý potenciál, který se uplatňuje při lokální léčbě. Eberkonazol je imidazolový derivát vhodný k léčbě tiney a infekcí vyvolaných kvasinkami rezistentními na triazoly, např. Candida krusei a Candida glabrata. Vorikonazol je azolový derivát flukonazolu, je dostupný v orální a parenterální formě a je určený především k léčbě orofaryngeálních kandidóz a aspergilóz u pacientů s imunodeficiencí (8).

Jak zabránit vzniku a recidivám dermatomykóz

Houbám se dobře daří v místech s vyšší vlhkostí. Spóry hub se vyskytují ve společných umývárnách, sprchách, sportovištích, na podlahách kolem bazénů a všude tam, kde chodí lidé bosi. Je třeba si uvědomit, že odloučené kožní šupiny a části nehtů jsou infekční několik měsíců. Pokud se tato infekce přenese na kůži, přispívá k jejímu šíření nošení neprodyšné obuvi.

Po každé koupeli je nutno kůži řádně osušit, a to především v kožních záhybech a meziprstí. Ve společných šatnách, umývárnách, kolem bazénů a v dalších sportovně-rekreačních zařízeních by pacienti neměli chodit bosi, ale měli by používat vlastní dobře omyvatelnou obuv, neměli by si půjčovat cizí obuv sportovní ani domácí. Při pocitu svědění v meziprstí nohou je vhodné použít lokální antimykotikum. Potivost nohou lze zmírnit nošením bavlněných ponožek, prodyšné obuvi a v létě samozřejmě obuvi s volnou špičkou. Lokálně lze použít antiperspirační prostředky (Excipial Deo Forte krém, Driclor liq.), nebo vlažné koupele v adstringentně působícím roztoku. Z dezinfekčních prostředků má fungicidní účinek např. Betadine tekuté mýdlo obsahující jodofor, Septonex nebo Septoderm sprej, gel obsahující kvarterní amoniovou sloučeninu, přípravky se používají k dezinfekci kůže dle návodu. K dezinfekci obuvi, ponožek a punčoch je možno použít např. Demycan sprej (obsahuje septonex, isopropylalkohol a glycerol) nebo bezbarvý roztok ajatinu (Ajatin liquid, 10% roztok bromidu benzododecinia), který je nutno ředit v poměru: dvě polévkové lžíce ajatinu na litr vody. Prádlo, ponožky a punčochy ponecháme v roztoku přes noc a pak vypereme. K dezinfekci stálobarevného prádla lze použít Savo, obsahující chlornan sodný, k dezinfekci a bělení textilu se používá 1–10% roztok, doporučená doba expozice je 1–8 hodin, při práci se Savem je nutno používat ochranné pomůcky, leptá kůži a sliznice a poškozuje barevné kovy, vlnu, hedvábí a polyamidová vlákna, 10% roztok se používá k likvidaci plísní na stěnách (4).

K dalším preventivním opatřením patří: vyvarovat se mikrotraumatizace nehtových valů a traumatizace nehtů, změkčovat hyperkeratózy na ploskách pomocí keratolytických mastí a včas léčit ortopedické vady.

Ivana Kuklová
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Arenberger, P., Jírová, M.: Onychomykózy. Trendy v medicíně, 3, 2001, s. 56–60.
2. Frágner, P.: Mikroskopická diagnostika onychomykóz. Česká Mykol., 41, 1987, s. 153–161.
3. Kejda, J., Benáková, N.: Terbinafinum. Remedia, 3, 1993, s. 155–160.
4. Kneiflová, J.: Dezinfekční přípravky II. 2. vyd. Praha, Kneifl 2001. 444 s.
5. Kubec, K.: Mykotické choroby kůže a jejích adnex. Praha, Avicenum 1983. 294 s.
6. Kuklová, I., Kučerová, H.: Fungal infections in Prague, Czech Republic, between 1987 and 1998. Mycoses, 44, 2000, s. 493–496.
7. Meinhof, W.: Infekce způsobené Trichophyton rubrum – výzva lékařské mykologii. Čs. Derm., 54, 1987, s. 209–213.
8. Rubin, A.I., Bagheri, B., Scher, R.K.: Six novel antimycotics. Am. J. Clin. Dermatol., 3, 2002, s. 71–81.
9. Suhonen, R., Dawber, R., Ellis, D.: Fungal infections of the skin, hair and nails. London, Martin Dunitz Ltd 1999. 132 s.
10. Vosmík, F., Skořepová, M.: Dermatomykózy. 1. vyd. Praha, Galén 1995. 140 s.



Přiložené soubory
  • Obr. 1 - Trychophyton rubrum na Sabouraudov glukózovém agaru. - Prohlédnout
Design and code by webmaster