Detail hesla - Fotorejuvenace

Fotorejuvenace



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Vzhled stárnoucí pleti je spojen především se sluneční expozicí a z toho vycházejícího poškození kožních strukturálních součástí jako je kolagen či elastická vlákna. Je taktéž předurčen geneticky, ovlivňován vnitřními faktory a chorobnými procesy (rosacea) a celkovou ztrátou elasticity související s věkem.

V posledních desetiletích se dramaticky transformují rejuvenační zákroky orientující se dvěma základními směry. První se zaměřuje na léčbu epidermálních známek fotoagingu (pigmentace, teleangiektazie), druhý na neablativní dermální remodelaci. K nejdéle používaným patří hluboký chemický peeling a dermabraze, avšak postupně nabyl na významu laserový resurfacing. Ačkoli se všechny vyjmenované postupy efektivně vypořádaly s některými aspekty kožního stárnutí, jsou obvykle spojeny s dlouhou rekonvalescencí a nezanedbatelným rizikem vážnějších komplikací. Ablativní CO2 či erbiový resurfacing, laserové odstraňování pigmentových a cévních projevů, jsou spojeny s bolestí, potencionálními vedlejšími účinky a prodlouženým hojením (13).

Do jisté míry doznalo změn i spektrum pacientů. Pacienti přicházejí k ošetření již s počínajícími změnami stárnutí kůže nebo si přejí podstoupit preventivní postupy s cílem vyhnout se v budoucnu drastickým zákrokům, jejichž průběh sledovali na svých rodičích. Žádají léčení viditelných známek stárnutí bezpečnou cestou, s malým rizikem, při zachování přirozenosti a relaxovaného vzhledu, a to vše bez omezení běžných každodenních aktivit.

Rozdělení změn na stárnoucí pleti

V současnosti existuje řada nejrůznějších klasifikací pro UV zářením poškozenou plet’. Nejčastěji používaná je klasifikace podle Glogaua, která zahrnuje rozličné aspekty fotoagingu včetně prekanceróz a nádorů (9). Systém navrhovaný Fitzpatrickem třídí vrásky na dynamické a statické (5). Nejnovější, a s ohledem na různé rejuvenační postupy v praxi nepřínosnější, je Goldbergova klasifikace, která hned dle přítomných kožních změn určuje potřebný typ fotorejuvenace (13) (tab. 1).

Tab. 1 Goldbergova klasifikace

Typ pleti Kožní změny Fotorejuvenace
Typ A skvrnité pigmentace, lentiga, teleangiektazie, erytém fotorejuvenace typ I
Typ B dermální změny, vrásky, dilatované póry fotorejuvenace typ II
Typ C rozvinuté aktinické změny, solární keratózy, jiné prekancerózy (obvykle v kombinaci se změnami typu A a B) fotorejuvenace typ III

Neablativní fotorejuvence (NF)

Synonyma fotorejuvenace používaná v literatuře často vyjadřují princip metody – neablativní dermální remodelace, podpovrchový resurfacing apod. Primárně je fotorejuvenace proces vedoucí ke zničení elastotických vláken s následnou fibroplazií horní dermis nebo stimulací vývoje nové dermální mezibuněčné substance (17, 18). Tím, že dochází k remodelaci jizev, zmenšení vrásek, tonizaci pleti, zmenšení dilatovaných pórů apod., a sekundárně k ovlivnění nepravidelných pigmentací a teleangiektazií (16, 18), je fotorejuvenace v přeneseném slova smyslu terapeutická metoda, při níž ke všem těmto procesům dochází při maximální ochraně epidermis (17).

Indikace
• vrásky
• zhrubělá kožní textura
• postablativní stavy – k další remodelaci kolagenu a urychlení ústupu erytému
• jizvy po akné
• dilatované póry
• snížený kožní tonus
• teleangiektazie
• nepravidelné pigmentace

Princip NF vychází z obecných fyzikálních zákonitostí využívaných ve spojitosti s laserovým zářením, a tím je vazba na tzv. chromofor. Chromoforem u různých systémů je voda, melanin nebo hemoglobin.
Voda, resp. struktury s vysokým obsahem vody, tj. kolagenní, elastotická vlákna a mukopolysacharidy (17, 18), je chromoforem u laserů Nd:YAG, Nd:YAG se zdvojenou frekvencí (KTP), pulzního barvivového (PDL) či intenzivního pulzního světla (IPL) a jejím zasažením se dosahuje rejuvenace II. typu. Melanin je destruován laserem alexandritovým, diodovým, KTP i IPL. Hemoglobin je chromoforem u laserů PDL, KTP či IPL. V posledních dvou případech se dosahuje rejuvenace typu I (13).

Absorpce ve vodě optimálně zajišt’uje zasažení vaziva. Vznikající zahřátí kožních struktur není selektivní. Směřuje od svrchních vrstev směrem k dermis. Pokud je ale doplněno účinným chlazením, zůstává epidermis téměř intaktní při zachování zvýšené teploty v hlubších vrstvách. Ochlazení by mělo zasahovat maximálně do hloubky 100 mikrometrů, jinak by došlo k vynulování efektu i na vrstvě plánované k zasažení (10, 14).
Kolagenní vlákna v dermis mají dobře předvídatelný model tepelného poškození (17). Rozdílné energetické zdroje navozují různé změny založené na odlišnostech v tepelné difuzi. V zásadě je při termálním poškození kolagenu možné rozlišit 4 vrstvy v závislosti na intenzitě a parametrech emitovaného světla. První je zóna ablace při zahřátí na více než 150 °C, poté následuje vrstva koagulace (60 °C), pak vrstva nekoagulačních změn, např. edému, a vrstva termální stimulace bez morfologických změn (1, 5, 17).

Pro NF je typická snaha o navození podpovrchového zahřátí. Vazby, které je žádoucí ovlivnit, se začnou přerušovat při 60 °C. Jedná se o intermolekulární a intramolekulární vodíkové můstky, o vazby jednotlivých polypeptidů, které se při této teplotě začínají odštěpovat, a o kolagenovou trojšroubovnici, jež se rozvine (18). Dochází k denaturaci kolagenu. Rozsah koagulační zóny odpovídá oblasti se zvýšeným průměrem fibril, tedy oblasti jejich smrštění (9). Při každé fotorejuvenační technice vzniká podpovrchová termální rána, která se hojí standardními mechanismy (17, 18). Dochází k aktivaci fibroblastů a dalších buněk zánětlivé kaskády. Uvolňují se zánětlivé cytokiny, angiogenní faktory a fibronektin. Zvýšení produkce proteáz přispívá k dynamické remodelaci dermis. Akceleruje se syntéza proteinů. V konečné fázi jsou elastotická vlákna nahrazena novými kolagenními a elastickými vlákny (8, 18).

Ukázalo se, že tento proces není specifický jen pro jednu vlnovou délku světla. Je stejný při všech rejuvenačních technikách (18). Rozdílné efekty jsou však sledovatelné při změněném energetickém toku: zatímco laserová energie v rozmezí 5–8,5 J/cm2 nemá žádný efekt na buněčnou životnost, energie vyšší než 12 J/cm2 inhibuje proteinovou syntézu (8).

V případě hemoglobinu, jakožto chromoforu, dochází k poškození cév papilárního plexu, tedy fotokoagulaci, zatímco při poškození melaninu k fotodisrupci. Nelze však vyloučit, že se při fotorejuvenaci uplatňují i jiné mechanismy (17, 18).

Zdroje záření

Lasery určené k rejuvenaci emitují světlo v infračervené nebo viditelné oblasti elektromagnetického pole. Stále oblíbenější jsou zdroje nekoherentního záření: intenzivní pulzní světlo – IPL (Intensive Pulse Light) produkující žluté, červené až infračervené záření. V současné době jsou v konečném vývojovém stadiu projekty zabývající se využitím radiofrekvenčních zdrojů.

Laserové zdroje vydávají monochromatické záření, tzn. jsou schopny řešit jen některé ze známek stárnutí. Velikost spotů se řádově pohybuje v milimetrech, což prodlužuje dobu ošetření. U každého přístroje existuje poměrně široká nabídka stupně ošetření, od téměř neinvazivních, až po zákrok vyžadující několikatýdenní rekonvalescenci. Některé lasery jsou z důvodu ochrany epidermis před termálním poškozením, i při použití větší energie u vyššího fototypu, k minimalizaci bolestivosti zákroku apod., doplněny aktivním chlazením založeném na různých principech (tab. 2).

Tab. 2: Laserové zdroje zaření
Typ laseru  Specifikace  Typ rejuvenace Indikace
Frequency-doubled Nd:YAG 532 nm PULSED KTP I. povrchové pigmentové a cévní projevy + mírná dermální stimulace
Pulsed dye laser (PDL) 585–595 nm I. + II. teleangiektazie + hluboká dermální stimulace
Q-Switched Alexandrite 755 nm I. pigmentace
Diode 810 nm I. povrchové, nejčastěji pigmentové skvrny
Nd:YAG 1064 nm – pulz 0,3 nm I. drobné teleangiektazie, jemné zahřátí horní dermis

1064 nm – pulz 3 nebo 35 ms II. hluboká dermální stimulace
Nd:YAG 1320 nm II. hluboká dermální stimulace
Diode 1450 nm II. hluboká dermální stimulace
Er:Glass 1540 nm II. hluboká dermální stimulace


Zdroje intenzivního pulzního (IPL) světla pracují v širokém rozmezí vlnových délek od 500 do 1200 nm a produkují pak různě filtrované multispektrální záření. Výhodou IPL je používání větších spotů, řádově centimetrových, což podstatně urychluje ošetření. U většiny zabudovaný počítač nabízí přesné parametry pro bezpečné ošetření a současně i dokonalou databázi. U mnoha přes ruční aplikátor cirkuluje voda, a tím je energie, která by způsobovala nespecifické ohřátí, absorbována.
Kratší vlnové délky slouží k odstranění nechtěných vaskulárních a pigmentových projevů, tj. k fotorejuvenaci typu I, delší vlnové délky jsou určené k remodelaci dermis, tj. k rejuvenaci typu II.

Průběh léčby a hodnocení výsledků

Nejžádanějším je zákrok na obličeji, dále na krku a v dekoltu. Ošetření probíhá většinou v topické anestezii a při rejuvenaci celého obličeje nepřesahuje 20 minut. Další zákrok se většinou nedoporučuje za dobu kratší než 3 týdny, maximálně 6–12x ročně. Modifikace jsou možné v závislosti na použitém zdroji a energii.
Nespornými výhodami ošetření jsou pouze vznikající prchavé erytémy či purpura, které mizí řádově v hodinách po ošetření. Zákrok tedy není následován žádnou rekonvalescencí.

Vzhledem k minimu vedlejších reakcí je sice riziko, které pacient podstupuje, snížené, avšak nevýhodou metody je pomalejší nástup efektu, který není možné očekávat dříve než po 3 měsících po ukončení terapie, a nutnost vícečetného ošetření k dosažení žádaného efektu.

Hodnocení výsledků, přestože se využívá různých metod včetně histologických, imunohistologických, elektronmikroskopických a dalších, je obtížné. Histologicky se za 1 hodinu po ošetření prokazují signifikantní poškození na úrovni bazální vrstvy, epidermální spongióza a poškození v oblasti junkce. Třetí den po ošetření většinou rejuvenačních laserů jsou viditelné mikrotrombózy, rozšířené cévy, skleróza cévních stěn a infiltrace neutrofily (4, 14). Při použití IPL nekrózy ani mikrotromby prokázány nebyly (15). Po měsících je popisován úbytek elastotických vláken a dermální hyperplazie. Zvyšuje se množství kolagenu I a III, elastinu (v 85,7 % při použití PDL, ve 100 % u IPL), kolagenázy, resp. matrix metalloproteinázy 1 (MMP-1) (v 85,7 % u PDL, v 50 % u IPL), prokolagenu (v 71,4 % u PDL, ve 100 % u IPL) (18).

Paraklinická vyšetření je možno doplnit o ultrasonografii a echografii. Profilometrie umožňuje měření hloubky vrásek. Poměrně nepřesná v hodnocení jemných změn a zatížená subjektivní chybou jsou hodnocení pacienty a klinické dvojitě slepé studie.

Již bylo řečeno, že hodnocení efektu NR není bez problémů. Vesměs všechny ukončené studie se potýkají s problémem obtížného vyhodnocení změn v jemné kožní topografii. Proto jsou mnohé z nich méně věrohodné, zvláště pokud ke zmíněné obtížnosti hodnocení léčebného výsledku navíc přistupuje sponzorování studií výrobci laserů. Většina z nich obvykle pracuje s velmi malými soubory pacientů. Proto je nutné k číslům uvedeným v dalším textu přistupovat se zdravým skepticismem.

Výsledky ukazují průměrnou redukci hloubky vrásek cca o 20–55 % v závislosti na použitém terapeutickém programu (2, 18). Vynikající jsou pochopitelně výsledky vztahující se na redukci pigmentací a teleangiektazií při použití vhodného systému.

Weiss na souboru 80 pacientů za 5 let pozoroval u 83 % léčených IPL zlepšení v kožní textuře, u 82 % v teleangiektaziích a u 79 % v pigmentacích (16).
Carruthers J. za použití IPL v kombinaci s botulotoxinem (BTX) zaznamenala po 2 ošetřeních u 10 % pacientů celkové zlepšení, po 6 ošetřeních u 70 % léčených a po 10 ošetřeních u 85 % pacientů (3).
Zarážejícím faktem je, že v některých publikovaných studiích klinické výsledky nekorelují se strukturálními změnami dermálního kolagenu (18).

K častým komplikacím NR patří vývoj edému a papul při použití vyšších energií, avšak jejich vznik je obecně spojen s větším klinickým efektem. Při rejuvenaci PDL je průvodním jevem purpura. Tyto komplikace jsou vždy přechodného rázu, na rozdíl od pozánětlivých hyperpigmentací, které mohou přetrvávat dny až týdny a jejichž původ je spojován s použitím kryospreje u vyšších fototypů (12). Jizvy vznikají velmi vzácně při použití vysokých energií u nespolupracujících pacientů.

Ve spojení s NF kůže jsou diskutovány některé problémy. Metoda je poměrně nová a její dlouhodobá bezpečnost zatím není prokázána. Teoreticky je nutné dokonce zvážit možnost přispění opakovanými rejuvenačními ošetřeními elektromagnetickým zářením k fotoagingu. Nevytváří se vlastně nový typ solárií? Stejně jako u jiných metod ovlivňujících vzhled je i u NF možné riziko vzniku závislosti pacienta na rejuvenačních procedurách.

Nové trendy ve fotorejuvenaci

Fotoaktivovaná rejuvenace využívá IPL v kombinaci s lokální aplikací kyseliny aminolevulové (ALA). Experimentálně je indikována při rejuvenaci typu III.

Velice slibné výsledky naznačují studie pracující s radiofrekvenčními zdroji, které zahřívají tkáň na principu rezistence k pohybu elektronů (Ohmův zákon), nikoli na absorpci fotonů. Následný vznik plazmatického pole způsobuje molekulární disociace v ošetřené tkáni. Na zkoumaných dobrovolnících bylo dosaženo viditelných změn ve smyslu vypnutí kůže již v několika dnech po terapii. Ošetřuje se většinou spodní třetina obličeje, nazolabiální rýhy a krk nad významnými ligamenty. Dosažené výsledky se klinicky blíží face-liftingu. Vzácně je tento zákrok komplikován jizvením, přechodnými parestéziemi a vznikem subkutánních nodulů (7).

Závěr

Při NF se uplatňují rozdílné vlnové délky mnoha typů světelných zdrojů, které mají obdobné účinky na remodelaci dermis jako ablativní lasery, i když ne v tak vysokém stupni. Výhodnou je však elegantnost zákroku a krátká doba do úplného odhojení vedlejších účinků. Ideální je kombinace NF s dalšími terapeutickými možnostmi (místní prostředky, chemický peeling, mikrodermabraze, jiné lasery na pigmentové projevy a teleangiektazie, BTX, implantáty, další operační zákroky) k dramatičtějšímu ovlivnění vzhledu stárnoucí pleti.

Edita Jatšová, Libuše Mardešićová
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Alster, T.: Cosmetic laser surgery, second edition, 1999, s. 25–35.
2. Bjerring, S.: Selective non – ablative wrinkle reduction by laser. J.Cut.Ther., (2), 2000, s. 9–15.
3. Carruthers, J.A.: What do you need to know about cosmetic dermatology? 11th Congress of EADV, Prague, 2002, S 12–4.
4. Fatemi, A., Weiss, R.: Short term histologic effects of Non – ablative resurfacing: Results with a dynamically cooled millisecond domain 1320 nm Nd:YAG Laser. Dermatol.Surg., 28 (2), 2002, s. 172–176.
5. Fitzpatrick, R.E., Goldman, M.P., Satur, M.P., Tope, W.D.: Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged skin. Arch.Dermatol., 132, 1996, s. 395.
6. Fournier, N.: Non-ablative remodeling with 1540 nm laser. Dermatol.Surg., 26, 2001, s. 799–806.
7. Geronemus, R.G.: Radiofrequency and low level energy sources – The devices, what they can do and what they cannot. ASLMS, Anaheim, California, 2003.
8. Glassberg, E., Lask, G.P., Tan, E.M., Uitto, J.: Cellular effects of the tunable dye laser at 577 nanometers on human endothelial cells, fibroblasts and erythrocytes: an in vitrostudy. Lasers Surg.Med., 8(6), 1988, s. 567–572.
9. Glogau, R.: Physiologic and structural changes associated with aging skin. Dermatol.Clin., 15 (4), 1997, s. 555–559.
10. Goldberg, D.J., Rogachefsky, A., Silapunt, S.: Non-ablative laser treatment of facial rhytides: evaluation of a 1450 nm diode laser with dynamic cooling device. Lasers Surg.Med., 2, 2002.
11. Hayashi, S.H.: The mechanism of joint capsule thermal modification in an in-vitro sheep model. Clin.Orthop.Related Res., (370), 2000, s. 236–249.
12. Ho, W.S., Chan, H.H.: 585nm PDL without cooling for PWS associated with more complications in dark skin. Lasers Surg. Med., 30, 2002, s. 44–47.
13. Nestor, M.S., Goldberg, D.J., Goldman, M.P., Weiss, R.A., Rigel, D.S.: Photorejuvenation. Non – ablative skin rejuvenation using intense pulsed light. Lumenis, 2002.
14. Ross, E.V.: Non-ablative skin remodeling with 1540 nm laser. Lasers Surg.Med., 26 (7), 2000, s. 186–195.
15. Sadick, N.S., Shea, C.R., Prieto, V.G.: Effects of intense pulse light on sun-damadeg human skin routine and ultrastructural analysis. ASLMS, Atlanta, 2002.
16. Weiss, R.A.: Introduction and overview of non – ablative lasers and Light sources – range and utility, ASLMS Atlanta 2002 annual meeting.
17. Zelickson, B.D., Kilmer, S.L., Bernstein, E., Chotzen,V.A., Dock, J., Mehregan, D., Coles, C.: Pulsed dye laser therapy for sun damaged skin. Lasers Surg.Med., 25(3), 1999, s. 229–236.
18. Zelickson, B.D., Kist, P.: Effect of PDL and IPL on dermal extracellular matrix remodeling. Lasers Surg.Med., 12, 2000, s. 17.

Design and code by webmaster