Detail hesla - Alopecie - diagnostika a terapie

Alopecie - diagnostika a terapie



Slovníková definice
Ztráta vlasů.

Plná definice
Diagnostika

Počet pacientů s problémem výpadu a řídnutí vlasů v dermatologické praxi vzrůstá, což nepochybně souvisí s důrazem, který současná společnost klade na fyzický vzhled. Kvalita a kvantita vlasů se výrazně podílí na vnímání atraktivity jedince, proto je výpad vlasů jakékoliv etiologie frustrujícím onemocněním s psychosociálním dopadem na společenské uplatnění.

Při diagnostice alopecií udává základní směr v pátrání po příčině již podrobná anamnéza a pečlivé klinické vyšetření. Na těchto základech lze orientačně alopecie rozdělit na ložiskové a difuzní a určit další vyšetřovací program.

Anamnestické údaje

V rodinné anamnéze (RA) pátráme po kožních chorobách, problémech s vlasy, endokrinologických onemocněních, atopii, autoimunních chorobách, psychiatrických onemocněních. Zejména u alopecia areata nacházíme často pozitivní RA ve smyslu atopie, tyreoiditidy a vitiliga. Také vliv genetického zatížení u androgenetické alopecie je nesporný, negativní RA ale vzhledem k polygenní dědičnosti tuto diagnózu nevylučuje.

V osobní anamnéze (OA) jsou důležité údaje o endokrinologickém postižení (tyreoiditida s hypotyreózou, tyreotoxikóza, hypoparatyreoidismus), onkologických onemocněních – nejen ve smyslu anagenního výpadu po cytostatické léčbě, ale i ve smyslu celkové alterace, spojené s chronickým telogenním effluviem. Stejný vliv mohou mít i jiná závažná chronická onemocnění, která jsou navíc spojena i s chronickou medikací. K ovlivnění vlasového cyklu dochází celou řadou léků, nejčastěji citovanými jsou heparin, kumariny, antimalarika, karbamazepin, lithium, indometacin, terbinafin, sulfasalazin, klofibrat. Dotaz na prodělané operace má význam nejen v souvislosti s možným telogenním výpadem, ale i z důvodu lokální ischemie při dlouhodobé anestezii s následným jizvením a vznikem alopetického ložiska.

Gynekologická anamnéza (GA) má význam zejména u androgenetické alopecie a postpartálním telogenním effluviu. Při rozsáhlejším postižení, a jsou-li navíc přítomny i známky hirzutismu, je nutno vyloučit hyperandrogenní syndrom. Důležitý je i údaj o hormonální kontracepci a postmenopauzální substituci – vhodně zvolené preparáty jsou významnou součástí terapie androgenetické alopecie, naopak nevhodné mohou průběh tohoto jevu urychlit. U citlivých osob může také hormonální antikoncepce vést k ovlivnění vlasového cyklu s telogenním effluviem, může ale také dojít k akceleraci effluvia po vysazení.

Alergologická anamnéza (AA) bývá často pozitivní u alopecia areata ve smyslu atopie, kožní přecitlivělost může být důvodem ekzémových změn ve kštici s následným anagenním výpadem.

Velmi důležité jsou podrobné údaje o předchorobí a okolnostech vzniku nynějšího onemocnění (NO), které mohou být vodítkem k diagnóze. Příkladem může být telogenní effluvium, které následuje několik měsíců po infekčním onemocnění a terapii ATB. Důležitý je i údaj o délce trvání a intenzitě obtíží, např. několikaleté trvání problému a jeho plíživé zhoršování na vertexu, ukazuje na androgenetickou alopecii, zatímco stejný obraz vzniklý během několika dní až týdnů s masivním výpadem vlasů, svědčí pro difuzní areátní alopecii nebo anagenní effluvium.

Při diagnostice hraje významnou roli objektivní nález – lokalizace a stupeň prořídnutí, ohraničení projevů, kvalita vlasů, intenzita výpadu hodnocená trakčním testem, zánětlivé postižení ovlasené kůže. Důležité je i vyloučení kožních změn v jiné lokalizaci – zejména u jizvicích procesů (jizvení u lichen planus, u chronického erythematodu) nebo při alopecii u II. stadia syfilidy. Ze stejného důvodu je vhodné i vyšetření sliznic a nehtů. Po změnách na nehtech je vhodné pátrat i u alopecia areata, postižení nehtů zde má prognosticky nepříznivý význam.
Na základě podrobné anamnézy a objektivního hodnocení lze rámcově určit diagnózu a rozdělit postižení na ložiskové a difuzní.

Ložiskové alopecie

Alopecia areata je nejčastější z ložiskových alopecií, u typického klinického obrazu ve kštici a rychlého průběhu je diagnóza snadná, zvláště je-li přítomen i výpad ostatního ochlupení. U floridního onemocnění je trakční test výrazně pozitivní, mikroskopicky nacházíme Sebouraudovy vykřičníkovité vlasy. V typických případech není nutné histologické ověření diagnózy, spíše je nutno dále pátrat po přidružených onemocněních a vlivech, které mohou být spouštěcím nebo udržujícím mechanismem autoimunního procesu. Cenným pomocníkem v případě diagnostických rozpaků k odlišení jizvicí alopecie je tzv. Jacquetovo znamení – při tlaku na postižené ložisko ze stran vznikají u alopecia areata na kůži valy – kůže je zachována v celém rozsahu, zatímco při jizvicí alopecii se atrofická kůže shrnuje jako cigaretový papír.

Diferenciálnědiagnosticky obtížně odlišitelná může být trichotillomanie. Tato diagnóza je častější, než by se na první pohled zdálo, zejména v dětské populaci kolem 11.–15. roku života. V tomto období může být projevem emocionální lability, zatímco v dospělosti se spíše objevuje u psychotických stavů nebo účelového jednání. Diferenciálnědiagnosticky může odlišení od alopecia areata činit obtíže zejména u současného postižení kštice, obočí a řas. V typických případech pacienti a jejich okolí udávají výrazný výpad vlasů („vlasy jsou všude po bytě a ráno na polštáři“), zatímco objektivně je trakční test negativní. Ložiska rovněž rychle zarůstají terminálními vlasy, u alopecia areata jsou nové vlasy nejprve jemné, bez pigmentu – velusového typu. Naopak zbytky keratomalatických hmot v ústí folikulů (symptom špendlíkové hlavičky) u alopecia areata mohou imponovat jako čerstvě rostoucí terminální vlasy u trichotillomanie a vést k chybné diagnóze. Vodítkem zde může být silně pozitivní trakční test. Z diagnostických rozpaků může v těchto případech pomoci histologické vyšetření biopsie.
Vzhledem k tomu, že i u areátní alopecie lze předpokládat emoční labilitu („peladická osobnost“), je vztah obou jednotek velmi blízký, a nelze proto vyloučit i současné postižení.

Jizvicí alopecie (pseudopelade Broque) (obr. 1) je chronický dlouhodobý proces, jen velmi vzácně dochází k rychlému rozvoji alopetických ložisek. Postižen u této diagnózy bývá spíše vertex, trakční test bývá negativní nebo jen slabě pozitivní. Nutné u této diagnózy je pátrat po dermatózách, které mohou vyvolat pseudopeladický stav. Kromě odhojených dermatóz (herpes zoster, pityriasis amiantacea, pyodermie, tinea, folliculitis decalvans, lichen planopilaris, jizvicí pemfigoid atd.) může jít o následek úrazu, aktinoterapie nebo o iatrogenní poškození (sněžení CO2, tekutý dusík).


Obr. 1: Jizvící alopecie

Ohraničenými alopetickými ložisky se může projevovat i trakční a tlaková alopecie.
Diferenciálnědiagnosticky je nutno vyloučit syfilitickou alopecii. Důvodem výpadu je přímé toxické poškození struktur folikulu i zánětlivá reakce na přítomnost treponemových antigenů. Postižení se může projevovat nejen drobnými alopetickými ložisky („kštice vykousaná moly“), ale i difuzní alopecií, může docházet i ke ztrátě ostatního ochlupení. Proto je odlišení od alopecia areata mnohdy obtížné. Jizevnaté změny při lues III mohou vést ke vzniku alopetických ložisek s definitivní ztrátou vlasů.

Z výše uvedeného vyplývá i další vyšetřovací postup – nutný zejména při diagnostických rozpacích a u alopecia areata. Provádíme základní laboratorní vyšetření (FW, KO+diff., základní biochemie, Fe, CRP), vyšetření štítné žlázy, sérologii syfilidy. Pátráme po chronických infekcích, které mohou být spouštěcím či udržujícím faktorem auto imunního procesu u alopecia areata. Výsledky imunologického vyšetření u alopecia areata jsou necharakteristické, přítomnost jiného autoimunního onemocnění je ale prognosticky nepříznivým znamením. Vzhledem k možným očním komplikacím u alopecia areata (katarakta, změny na sítnici, atrofie duhovky), je nutné i oční vyšetření, zejména u rozsáhlého a déle trvajícího postižení. Při diagnostických rozpacích je namístě mikroskopické vyšetření vlasů a histologické vyšetření biopsie. Histologické odlišení jednotlivých diagnóz není jednoduché, vyžaduje od histopatologa značnou zkušenost a při odběru vzorku je třeba dbát na dostatečnou hloubku excize. Při polymorfním obrazu je dobré provést několik biopsií z různých míst postižení. U suspekce na trichotillomanii je vhodné psychologické a zejména u dospělých psychiatrické vyšetření. U alopecia areata je psychologické vyšetření spíše již součástí terapie.

Difuzní alopecie

Diagnostika a diferenciální diagnostika u difuzních alopecií může být vzhledem k četným etiopatogenetickým faktorům obtížná. Stejně jako u ložiskových ztrát vlasů jsou důležitá podrobná anamnestická data a pečlivé hodnocení klinického obrazu.

Nejčastější diagnózou v této skupině je androgenetická alopecie (AGA). U mužů v typickém případě ústupu vlasové hranice nad čelem a řídnutí na vertexu nečiní diagnóza obtíže, zvláště udává-li postižený plíživý rozvoj a pozitivní rodinnou anamnézu. U starších mužů s chronickými chorobami je dobré vyloučit z dlouhodobé medikace léky, které mohou vést k telogennímu effluviu a tím ke zhoršování základního onemocnění.

U žen dochází spíše k postupnému řídnutí kštice na vertexu, vlasová hranice bývá zachována a stejně jako u mužů i hustota kštice v týle. Jen výjimečně se u ženy objeví typická mužská lysina a u muže naopak řídnutí se zachováním vlasové hranice. Vzhledem ke klinickému obrazu AGA u žen je diferenciální diagnostika obtížnější. Od akutního telogenního effluvia a vzácné difuzní alopecia areata s maximem postižení na vertexu odlišuje tuto diagnózu negativní nebo jen slabě pozitivní trakční test a dlouhodobý plíživý rozvoj. Při mikroskopickém vyšetření zjišt’ujeme telogenní trichogram, při histologickém vyšetření je typický obraz regresivní metamorfózy, tj. změna folikulu terminálního vlasu ve folikul velusového typu. Rozvoj androgenetické alopecie u žen může souviset s hyperandrogenním syndromem. Zejména při rozsáhlejším postižení s projevy hirzutismu, nepravidelnosti menstruace, amenorey a sterility je nutné provést vyšetření glykémie, lipidového spektra a hormonální vyšetření (TST, DHEAS, SHBG, prolaktin, kortizol, FSH, LH, 17–OH progesteron).

Difuzní prořídnutí bez predilekce s plíživým zhoršováním stavu je charakteristické pro chronickou difuzní alopecii. Při objektivním vyšetření je trakční test negativní nebo jen slabě pozitivní, trichogram je telogenní nebo v normě. Je to stav často nejasné etiologie, podílet na rozvoji se mohou vleklá onemocnění: onkologická, autoimunní, neurologická, jaterní léze, dysfunkce štítné žlázy, hypoparatyreoidismus. Příčinou jsou ale nejen vlastní chronické choroby, ale i s nimi související dlouhodobá medikace. Seznamy léků, které mohou vést k chronickému telogennímu výpadu, jsou rozsáhlé. Nejčastěji uváděnými preparáty jsou antikoagulancia, antimalarika, lithium, indometacin, sulfasalazin, metotrexát, klofibrát, terbinafin, některé ACE inhibitory a beta-blokátory, z antibiotik pak chloramfenikol, gentamycin a chinolony. U mladších pacientů se na rozvoji podílí spíše než chronická medikace dlouhodobá karence bílkovin, stopových prvků, železa a tuků (redukční diety, vegetariáni).

Akutní telogenní effluvium s difuzním postižením bez predilekce, s pozitivním trakčním testem a samozřejmě výrazně telogenním trichogramem má většinou známý vyvolávající faktor. Dva až čtyři měsíce před výpadem zjišt’ujeme v anamnéze horečnatá onemocnění, operace s celkovou anestezií, stres, porod, razantní diety s deplecí nenasycených mastných kyselin, stopových prvků a bílkovin, hypofunkci štítné žlázy. Tyto faktory vedou k poruše regulačních mechanismů aktivity vlasového folikulu, k urychlení telogenní fáze vlasového cyklu a následně ke zvýšenému telogennímu výpadu.

Důvodem náhlého difuzního výpadu s výraznou ztrátou vlasů, která může vést až k totální alopecii, je anagenní effluvium. Vlivem vyvolávající noxy dochází k poškození anagenního folikulu, k ovlivnění jeho mitotické aktivity, k dystrofii anagenních vlasů a následnému výpadu. Trakční test je výrazně pozitivní, v trichogramu je vysoký podíl dystrofických anagenních vlasů. Ztráta vlasů zde nastupuje několik dní až 2 týdny po působení vyvolávající noxy. Nejčastějším důvodem anagenního effluvia je onkologická léčba cytostatiky, stejně mohou působit i vysoké dávky vitaminu A, retinoidy, thalium, interferony. K akutnímu anagennímu výpadu dochází i u těžkých infekcí (tyfu), akutních systémových onemocnění, jako je SLE, u rychle progredujících tumorů, u náhle vzniklého hypopituitarismu (Sheehanův syndrom) a u těžšího průběhu dermatóz ve kštici (seboroická dermatitida, psoriáza, pityriasis amiantacea, tinea atd.). Klinicky může tato forma výpadu vlasů imponovat jako floridní alopecia areata difuzního typu nebo při mírném průběhu jako akutní telogenní effluvium. Při diferenciálnědiagnostické rozvaze zde pomohou anamnestické údaje, vyšetření trichogramu, event. histologické vyšetření biopsie.

Mezi difuzní alopecie je třeba zahrnout ještě dvě vzácnější jednotky – difuzní formu alopecia areata (obr. 2, 3), která je již zmiňována výše při diferenciální diagnostice AGA, akutního telogenního a anagenního výpadu. Na tuto diagnózu je třeba pomýšlet zejména v případech náhlé difuzní ztráty vlasů bez zřejmé vyvolávající příčiny a s výrazně pozitivním trakčním testem. Druhým případem je syndrom ztráty anagenních vlasů (loose anagen syndrom), který nejčastěji zachytíme u dětí ve věku 2–7 let, u dospělých je tento jev velmi vzácný. Vlasy nepadají spontánně, spíše jsou „vytahovány“ při česání nebo jiných kadeřnických úpravách. Důvodem je zřejmě porucha keratinizace vnitřní kořenové pochvy. Problém většinou s věkem spontánně mizí.
Diferenciálnědiagnosticky je nutné u všech difuzních postižení kštice, zejména při rychlém rozvoji, vyloučit syfilitickou etiologii ztráty vlasů.


Obr. 2: Difuzní forma alopecia areata se selektivním výpadem pigmentovaných vlasů.


Obr. 3: Difuzni forma alopecia areata

Z výše uvedeného vyplývá i další vyšetřovací postup u difuzních alopecií. Kromě již uvedených laboratorních vyšetření k vyloučení hyperandrogenního syndromu je dobré vyloučit sideropenickou anémii, depleci stopových prvků, jaterní lézi, zkontrolovat sérologii syfilidy, činnost štítné žlázy, event. provést podrobnější endokrinologické vyšetření. Při diferenciálnědiagnostických rozpacích může pomoci mikroskopické vyšetření vlasů a histologické vyšetření.

Regulační mechanismy cyklické aktivity vlasového folikulu jsou ve značné míře neznámé a vzájemné vztahy mezi již známými faktory jsou často nejasné. Proto v některých případech ani při podrobném vyšetření nenacházíme patologii vysvětlující důvod effluvia a ani odstranění zjištěného patologického stavu (endokrinologickou terapií, antiandrogenní terapií, substitucí chybějících prvků, změnou medikace…) nevede k úplné a trvalé úpravě stavu kštice. Přesto, a možná spíše právě proto, je správná diagnostika cestou, jak nejlépe využít terapeutické možnosti, které medicína při současné úrovni znalostí nabízí.

Terapie ztráty vlasů je vzhledem k nejasnostem týkajících se regulace růstového cyklu vlasu problematická. Příkladem může být terapie androgenetické alopecie, kdy při vhodném terapeutickém postupu, lze proces mírně zlepšit či zastavit; působení léčebných prostředků je však krátkodobé a dočasné. U nejčastější ložiskové alopecie – alopecia areata – například nelze i v případě dosažení kompletní remise ovlivnit prognózu onemocnění a poradit postiženému účinná preventivní opatření k zabránění relapsu. Vzhledem k tomu, že u žádné z níže uvedených diagnóz neexistuje jednoznačný terapeutický postup, je nutný individuální přístup a informovanost pacienta o dalších léčebných možnostech.
Didakticky lze alopecie rozdělit na difuzní a ložiskové, i když některé jednotky se mohou překrývat.

Terapie

Difuzní alopecie

Nejčastější diagnózou v této skupině je bezesporu androgenetická alopecie (AGA). Vzhledem k podstatě onemocnění – genetické predispozici a přítomnosti androgenů – jsou terapeutické možnosti zatím omezené. Terapeutický postup se u mužské a ženské AGA liší.

Androgenetická alopecie u mužů (MAGA) má většinou typický obraz a v případě pozitivity rodinné anamnézy je diagnostika snadná. Terapeuticky lze volit lokální i systémově podávané preparáty, oba druhy terapie lze i kombinovat.

Nejčastěji používaným v lokální terapii MAGA je minoxidil (Regaine liq., Neocapil liq.) – původně periferní vazodilatátor používaný v terapii arteriální hypertenze, mezi jehož nežádoucí účinky při systémovém podávání patří hypertrichóza. K zahájení terapie je vhodnější v 5% koncentraci, k udržování terapeutického efektu je možno zvolit i 2% roztok, aplikace se doporučuje 2x denně. Minoxidil má specifický přímý účinek na proliferaci a diferenciaci folikulárních keratinocytů, čímž dochází k prodloužení anagenní fáze vlasového folikulu. Tento efekt je pravděpodobně způsoben inhibicí epidermálního růstového faktoru (EGF) metabolitem minoxidilu minoxidilsulfátem. Selektivní účinek minoxidilu na folikul je dán právě konverzí na minoxidilsulfát, která je zde mnohem vyšší než v okolních strukturách dermis a epidermis. Ze stejného důvodu je zřejmě i perifolikulární vazodilatace výraznější než v okolí. Účinek na vlasový folikul je komplexní, při dlouhodobém podávání studie udávají i zvětšení objemu folikulů a průměru vlasového stvolu. Lokální terapie minoxidilem musí být dlouhodobá – 4 měsíce a déle, efekt terapie je dočasný. Z nežádoucích účinků je nejčastější iritační dermatitida nebo kontaktní ekzém. Další udávané nežádoucí jevy – hypertrichóza při dlouhodobém používání, pocit tuhé kůže kštice, bolesti hlavy, vertigo, diskrétní hypertrofie prsů – jsou při správném používání vzácné a reverzibilní. Změny EKG a TK odpovídaly při studiích na velkém počtu respondentů závažností a četností kontrolním skupinám s placebem.
Minoxidil lze použít v kombinaci s tretinoinem (0,01– –0,05%), který modifikuje proliferaci a diferenciaci epiteliálních buněk a podporuje angiogenezi. Tato kombinace může zvýšit efekt léčby, je nutno ovšem počítat s možností iritace kůže a větší absorpcí minoxidilu. Použití tretinoinu v monoterapii není efektivní.

Za zmínku stojí i nově patentované látky (RTH16 – vaskulární modulátor, lokální antiandrogen fluridil, aminexil), zkušenosti s jejich použitím jsou zatím malé. Starší prameny doporučují lokální aplikaci roztoků s progestinem, spironolaktonem a estradiolem, jejich použití u MAGA není účinné a navíc vzhledem k možným nežádoucím účinkům (např. hypertrofie prsů) při dlouhodobé aplikaci ani vhodné. Účinnost lokální aplikace analogu prostaglandinu E2 viprostolu nebo cyklosporinu A nebyla prokázána.

Systémová terapie MAGA spočívá v podávání finasteridu (Propecia tbl.). Jako inhibitor 5–alfa reduktázy II. typu snižuje finasterid konverzi testosteronu (TST) na androgenně účinnější dihydrotestosteron (DHT). K redukci hladiny DHT dochází nejen ve tkáních kštice, ale i v séru. V indikaci terapie MAGA se doporučuje 1 mg finasteridu denně, terapie musí být dlouhodobá a nepřerušovaná – rok a více. Vyšší dávky nevedou ke zvýraznění terapeutického efektu. Účinek byl potvrzen četnými studiemi, terapie se jeví bezpečnou, nebyly prokázány závažné negativní účinky. Mezi nejčastější a reverzibilní se řadí erektilní dysfunkce, ztráta libida a snížení objemu ejakulátu. Je ovšem nutno pacienta upozornit na dočasný efekt terapie, po vysazení dochází opět k plíživému šíření lysiny. Před terapií je vhodné kromě základního laboratorního vyšetření zkontrolovat hladinu PSA, zejména u starších pacientů s výskytem karcinomu prostaty v rodinné anamnéze, protože při užívání finasteridu mohou být výsledky vyšetření PSA falešně negativní.

Z výše uvedeného vyplývá, že terapeutické možnosti MAGA současné medicíny nejsou dostatečné a efekt je vždy jen dočasný. Dlouhodobou terapií dokážeme zatím proces pouze zpomalit. Jedná se však o dynamicky se rozvíjející a pro farmaceutické firmy ekonomicky zajímavou oblast, proto je pravděpodobné, že se časem terapeutické možnosti rozšíří (další inhibitory 5–alfa reduktázy, genová terapie). Pacienty trpící tímto problémem s psychickou alterací je proto dobré na tyto možnosti upozornit. Nelze opominout ani chirurgické řešení pokročilejších stadií MAGA, které spočívá v autotransplantaci vlasových folikulů z týlní oblasti, u kterých androgeny růstový cyklus folikulu neovlivňují. V současnosti dosahuje tato metoda uspokojivých výsledků. Jako podpůrnou je vhodné doporučit roborizující terapii (vitaminy, aminokyseliny methionin a cystein, stopové prvky) a psychoterapii. Naopak efekt aplikace tepla, chladu a nejrůznějších masáží kůže kštice se nepotvrdil a nese s sebou riziko poškození kůže s následným jizvením (aplikace CO2).

Terapie androgenetické alopecie u žen (FAGA) se přes shodné základní etiopatogenetické faktory (androgeny + genetická predispozice) od terapie MAGA liší. V etiopatogenezi FAGA se výrazněji než DHT uplatňuje konverze DHEA (dehydroepiandrosteron) na TST a enzym aromatáza, který se účastní přeměny androgenů na estrogeny. Rozvoj FAGA není závislý na výšce hladiny androgenů, u velkého procenta pacientek s projevy FAGA zjišt’ujeme při laboratorním vyšetření normální androgenní spektrum, důvodem rozvoje FAGA je zvýšená citlivost periferních struktur – v tomto případě vlasových folikulů – k přítomnosti androgenů.

V lokální terapii FAGA se stejně jako u mužů osvědčil minoxidil (Regaine liq., Neocapil liq.), vzhledem k možnosti nežádoucí hypertrichózy jej podáváme ve 2% koncentraci, event. s tretinoinem. Stejně jako u mužů lze použít i nově patentované preparáty s fluridilem (Eucapil amp.), RTH 16 (Anastim liq.) nebo aminexilem (např. Dercos Vichy). U žen lze zvážit i podávání lokálních roztoků s estradiolem, progesteronem, cyproteroacetátem nebo spironolaktonem, u nás je k dispozici pouze preparát s estradiolem (Alpicort F liq.).

Systémová terapie androgenetické alopecie se u žen liší od MAGA. Vzhledem k výše uvedeným odlišnostem etiopatogeneze, není efekt finasteridu u žen výrazný, navíc je u jeho používání nutná spolehlivá kontracepce z důvodů nebezpečí ovlivnění pohlavní diferenciace plodu. Proto u žen volíme spíše antiandrogenní terapii. Přínosem pro efekt terapie je spolupráce dermatologa s endokrinologem a gynekologem, zejména u těžších forem postižení s dalšími příznaky hyperandrogenismu a laboratorními odchylkami v hormonálním spektru.
V případě FAGA je lékem volby cyproteronacetát – progestin a blokátor androgenních receptorů s komplexním účinkem na androgenní spektrum, který snižuje produkci androgenů v ovariích, redukuje aktivitu 5–alfa reduktázy a blokuje vazbu DHT na receptory. V produktivním věku se podává v kombinaci s estrogeny, v klimakteriu jej lze podávat i bez estrogenní složky. Terapie je efektivní i u žen s normální hladinou androgenů, zvyšování dávky ale nevede ke zvýšení terapeutického účinku. Absolutní kontraindikací je gravidita – jako antiandrogen ovlivňuje pohlavní diferenciaci mužského plodu. Závažnější nežádoucí účinky, jako je hepatotoxicita až rozvoj maligního hematomu, jsou u dávek doporučovaných při terapii FAGA vzácné, ostatní vedlejší účinky (např. mírná elevace jaterních testů, hypertrofie prsů, bolesti hlavy, mírné zvýšení tělesné hmotnosti) jsou reverzibilní.

U lehkých forem FAGA s normální hladinou androgenů mívá dobrý efekt vhodně volená hormonální kontracepce. Lze volit preparáty s progestinem s minimálním androgenním efektem (desogestrel, gestoden, norgestimat) nebo s mírným antiandrogenním efektem (dienogest, drospirenon). Vlivem suprese gonatropinů, snížení produkce androgenů v ovariích a nadledvinách, zvýšení produkce SHBG a kompetetivní inhibice na androgenním receptoru je efekt vhodně volené hormonální antikoncepce v terapii přínosem. Uživatelky je třeba upozornit na nutnost dlouhodobější terapie, efekt je možno předpokládat až po zhruba 9. cyklu.

Jiné antiandrogeny se v terapii FAGA používají méně – v případě spironolaktonu je nutná k docílení antiandrogenního působení poměrně vysoká dávka (150–300 mg/D), což zvyšuje riziko negativních účinků. Cimetidin a ketokonazol se v terapii FAGA užívají ze stejných důvodů ojediněle. Spíše teoretickou možností terapie u FAGA je antiandrogen flutamid, kortikoidní terapie nebo terapie analogy gonadoliberinů. Tyto postupy jsou indikovány u pacientek s dalšími projevy hyperandrogenismu (amenorea, sterilita, hirsutismus) a indikace je zde spíše endokrinologická.

U jiných forem difuzních alopecií, u nichž známe příčinu effluvia – medikace, endokrinopatie, malnutrice, těžká onemocnění, syfilida – je nutno odstranit nebo zmírnit vyvolávající faktor. Vhodnou terapií je lokální aplikace minoxidilu, vzhledem k jeho komplexnímu působení na vlasový folikul a vitaminoterapie.

Ložiskové alopecie

Z ložiskových alopecií je nejvýznamnější a co do prognózy a rozsahu postižení i nejzávažnější alopecia areata. Vzhledem k autoimunní podstatě onemocnění neexistuje v současnosti jednoznačný léčebný postup. Před terapií je vhodné podstatu onemocnění a s tím související nejistou prognózu pacientovi objasnit a rovněž pátrat po faktorech, které prognózu onemocnění ovlivňují. Nepříznivými znaky jsou současné jiné autoimunitní onemocnění (např. tyreoiditida, vitiligo, diabetes mellitus I. typu), začátek onemocnění v dětském věku, atopie a současné postižení nehtů. Terapeuticky nevděčná je zejména ofiatická forma onemocnění. U diagnózy alopecia areata, zejména při rozsáhlé ztrátě vlasů a rychlé progresi, platí nutnost psychické podpory ze strany ošetřujícího dermatologa a psychiatricko-psychologická intervence.

Terapeutické postupy volíme podle stupně postižení. U mírných jedno nebo víceložiskových forem postižení lze dobrým efektem použít imunosupresivní terapii kortikoidy v externech, event. v kombinaci se salicylátem nebo mentolem. Je to terapie pro pacienta jednoduchá s minimálními vedlejšími účinky. Kortikoidy je možno aplikovat i intralezionálně s jistým rizikem vzniku kožní atrofie v místě aplikace. Jako podpůrnou lze použít hyperemizující terapii tekutým dusíkem, sněhem kyseliny uhličité nebo biostimulační laser. Dobré výsledky lze dosáhnout i lokální imunomodulační terapií. Léčebný postup zde spočívá v aplikaci látek vyvolávajících kontaktní alergický ekzém (obr. 4). Z řady látek, které se k této terapii používaly či používají (anthralin, dinitrochlorbenzen, dibutylester skvarové kyseliny, difencypron) se jako nejslibnější jeví difencypron, vzhledem k tomu, že je netoxický, nemutagenní a stabilní v roztoku. Rozvojem alergické reakce IV. typu zprostředkované T lymfocyty dochází v ošetřovaných plochách ke snížení perifolikulárního lymfocytárního infiltrátu, ke zvýšení exprese IL-10, snížení akumulace Langerhansových buněk intra- a peribulbárně a ke změně poměru CD4/CD8 lymfocytů z nežádoucího 4 : l na normální 1 : 1. Terapeutický efekt lokální imunostimulační terapie je velmi slibný – některé studie udávají až 75% úspěšnost, závisí ovšem na rozsahu a době trvání postižení a na výše uvedených prognostických znameních (obr. 5, 6). Nežádoucí efekty léčby, jako vezikulózní ekzémová reakce, diseminace ekzému, lymfadenopatie spádových uzlin nebo zvýšená teplota, se při správném terapeutickém postupu objevují zřídka, ireverzibilní změny, jako rozvoj hyperpigmentací a přesuny pigmentu v místě ošetření, jsou vzácné.


Obr. 4: Pacient s alopecia areata před imunomodulační terapií difencypronem


Obr. 5: Tentýž pacient po 4 měsících terapie


Obr. 6: Kontaktní alergická reakce na ložiscích ošetřovaných difencypronem

Při rozsáhlejším postižení (totální nebo univerzální areátní alopecii) je lokální terapie nedostatečná. V těchto případech je indikována systémová imunosupresivní terapie kortikoidy. Podává se nejčastěji kolem l mg/kg prednisonu denně, efekt léčby se projeví asi za 2 měsíce, dávka je poté pomalu redukována. Lze samozřejmě použít i jiné kortikoidy v odpovídajícím dávkování. V literatuře je popisován i dobrý efekt pulzní terapie kortikoidy, vzhledem k možným komplikacím je ale toto schéma používáno zřídka. Efekt kortikoidní léčby bývá dobrý, po vysazení ovšem nelze vyloučit recidivu onemocnění. Jako slibná se jeví i systémová terapie cyklosporinem A v kombinaci s nízkou dávkou kortikoidů. Výhodou terapie je nejen imunosupresivní efekt cyklosporinu, ale i jeho přímý stimulační efekt na vlasový folikul. Studie zabývající se použitím imunomodulancií typu isoprinosine v terapii alopecia areata nepřinesly jednoznačné výsledky, stejně jako využití imunomodulačního efektu dapsonu.

Terapeutickým postupem, který má dobré výsledky, je fototerapie. Při mírném, pouze ložiskovém postižení kštice lze využít imunosupresivního účinku lokální PUVA terapie, při rozsáhlejším postižení je nutná celotělová expozice se systémovým podáním psoralenů.

Jako podpůrné metody lze použít již zmíněnou hyperemizaci ložisek aplikací sněhu kyseliny uhličité nebo tekutého dusíku, lokální aplikaci minoxidilu vzhledem k jeho komplexnímu účinku na vlasový folikul a podávání vitaminů (skupina vitaminů B, vitamin E), stopových prvků nebo methioninu. Při rozsáhlejším postižení jsou samozřejmě řešením paruky, v případě stabilizace procesu lze uvažovat i o chirurgickém zákroku. Provádí se chirurgické zmenšování alopetických ložisek nebo autotransplantace folikulů z nepostižených ploch. Vzhledem k podstatě onemocnění ale nelze vyloučit v ošetřených plochách recidivu. Dobrý kosmetický efekt mívá zabarvení ložisek tetováží, tento postup je nejčastěji využíván v případě ztráty obočí.

Jak už bylo uvedeno výše, vzhledem k podstatě choroby a nedostatečným znalostem regulace růstového cyklu vlasu, neexistuje jednoznačně účinný léčebný postup a prognóza onemocnění je nejistá. Proto je vždy vhodné pacienta s podstatou choroby a terapeutickými možnostmi seznámit a uvést i prognostická hlediska onemocnění. Psychologické podpory by se pacientovi mělo dostat nejen konzultacemi s psychologem či psychiatrem, ale i v dermatologické ordinaci.

U ložiskových alopecií vznikajících z důvodu jizvení je nutno pátrat po příčině (geneticky podmíněné změny, infekce, odhojené dermatózy, traumata), mnohdy ovšem nelze vyvolávající faktor ozřejmit (typ pseudopelade Broque). Terapie se zde řídí vyvolávajícím faktorem, cílem je zabránit šíření procesu, protože vzniklé jizevnaté změny již ad integrum vzhledem ke zničení folikulů vyhojit nelze. U jizvení nejasné etiologie typu pseudopelade Broque lze k zastavení procesu aplikovat např. kortikoidní externa nebo fototerapii, prognóza onemocnění je ale nejistá a pomalou progresi nelze vyloučit. Stejně jako u alopecia areata je možné u stabilizovaných procesů volit transplantační techniky folikulů nebo zabarvení ložisek.

Faktory ovlivňující regulaci růstového cyklu vlasového folikulu jsou přes intenzivní výzkum stále nejasné, a proto jsou terapeutické možnosti zatím omezené. I tak ale může současná medicína poskytnout léčebné postupy, které vedou k částečné nebo i plné úpravě. Není proto na místě situaci bagatelizovat a traumatizovat pacienta sdělením o neřešitelnosti stavu, naopak nutná je poučenost pacienta a střízlivý a realistický pohled na problém a jeho řešení.

Michaela Havlíčková
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz


Autor: Redakce



Přiložené soubory
Design and code by webmaster