Detail hesla - Hyperhidróza

Hyperhidróza



Slovníková definice
Nadměrné pocení. Je to patologický stav představující nekontrolovanou zvýšenou tvorbu potu ve větším množství, než je fyziologicky nutné k termoregulaci. Méně často je hyperhidróza generalizovaná, častější jsou lokalizované formy postihující obvykle axilu, dlaně a plosky. Rozlišuje se hyperhidróza primární a sekundární.

Plná definice
Primární hyperhidróza je porucha neznámé příčiny, ale někteří autoři shledali ve svém souboru pacientů autosomálně dominantní dědičnost (8). Přesná prevalence hyperhidrózy není známa, avšak odhaduje se na zhruba 1 % populace (4). Nemoc může být přítomna již v dětství a přetrvávat po celý život, ale častěji začíná u mladých dospělých. Vyvolavatelem jsou emoce, jak negativní, tak pozitivní, a proto jedním z názvů primární hyperhidrózy je emocionální hyperhidróza. Naproti tomu sekundární hyperhidróza může doprovázet řadu chorobných stavů. Mohou to být endokrinní nemoci, především hypertyreoidismus a hypoglykémie u diabetes mellitus, nádory, např. feochromocytom, Hodgkinova nemo, karcinoid a jiné malignity, neurologické nemoci s částečným poškozením sympatických drah (krční žebro, syndrom karpálního tunelu), míšní léze (tabes dorsalis, syringomyelie, hemiplegie), kdy postižení může být i jednostranné.

Sekundární hyperhidróza doprovází také různé chronické infekce, např. tuberkulózu, a dostavuje se po požití některých farmak, jako jsou antiemetika a antidepresiva.

Všechny formy hyperhidrózy přinášejí svým nositelům významné psychosociální obtíže a tělesnou nepohodu. Mnohdy je individuálně velmi špatně tolerováno i mírné pocení, jindy i závažné postižení není subjektivně vnímáno rušivě.

Vyšetřovací metody se používají výhradně u lokalizovaných forem hyperhidrózy. Zatímco kvantitativní gravimetrické metody se v běžné praxi neužívají, tzv. jód-škrobový (Minorův test) spolehlivě stanoví plošný rozsah postižení a jeho provedení je jednoduché: po natření vyšetřované oblasti 1% jódovou tinkturou se plocha zasype škrobem. Fialovo hnědé zbarvení vymezí oblast pocení (4, 6).

Fyziologie pocení

Pocení – perspirace je fyziologický proces navozený vyšší teplotou prostředí, tělesnou námahou a emocionálně, u žen bývá v přechodu. Pot se tvoří v potních žlázách, ekrinních a apokrinních. Převažují ekrinní potní žlázy, kterých je zhruba 2–3 miliony. Nacházejí se na celém těle, velmi četné jsou na dlaních, ploskách a čele. Sekreční klubíčka žláz jsou umístěna ve spodním koriu při hranici se subkutis. Jsou obklopena hustým kapilárních plexem a inervována sympatickými postganglionálními cholinergními vlákny. Dlouhý rovný vývod ústí na kožním povrchu. Množství tvořeného potu je normálně regulováno v hypothalamu.

Apokrinní potní žlázy jsou méně četné než ekrinní a vyskytují se lokalizovaně: hlavně v axilách, okolo mamil, u pupku, perigenitálně a perianálně. Jsou uloženy v koriu a ústí do vlasového folikulu. Jsou řízeny adrenergními nervovými vlákny. Na rozdíl od čirého hypotonního ekrinního potu, je pot apokrinních žláz hustý a zkalený a obsahuje organické složky. Jejich rozkladem bakteriální kožní flórou vzniká nepříjemný zápach. Apokrinní žlázy začínají svou činnost v pubertě a jejich sekret se na projevech hyperhidrózy nepodílí (4).

Terapie

Cílem léčby hyperhidrózy je snížit produkci potu na úroveň přijatelnou pro pacienta. Je důležité seznámit se s jeho očekáváním, případně ho usměrnit, poučit o dostupných terapeutických postupech a jejich efektu a nežádoucích účincích. Při volbě metody může hrát velkou roli i cena zákroku.

Léčebné možnosti jsou konzervativní nebo chirurgické a jsou především směřovány k lokalizované hyperhidróze.

1. Konzervativní léčba

Je jednoduchá, snadno dostupná a nemá závažné nežádoucí účinky. Sice vyžaduje trvalou aplikaci, ale v řadě případů obtíže uspokojivě zmírňuje. Patří do ní deodoranty a antiperspiranty, celkově podávané léky, iontoforéza a botulotoxin A (1).

Deodoranty pouze tlumí, resp. překrývají nepříjemný pach, a nejsou skutečnými antihidrotiky, nýbrž jen pomocnými prostředky. V jejich složení převažují parfémy, baktericidní složky (např. alkohol, propylenglykol) a bakteriostatika (např. triklosan nebo chlorid tensetonia), většinou významné kontaktní alergeny. Opakovaná aplikace, navíc do místa okluze, zvyšuje pravděpodobnost vzniku kontaktní přecitlivělosti s projevy kontaktního alergického ekzému. Pacient je používá podle potřeby v průběhu celého dne.

Antiperspiranty snižují tvorbu potu bud’ tak, že denaturací tkáně mechanicky uzavírají vývody potních žláz nebo adstringentním působením na epitel potních žláz snižují jejich funkční aktivitu. Dříve užívaný formaldehyd byl vzhledem ke svým iritačním a alergogenním vlastnostem nahrazen jinými látkami. Dnes jsou hlavní účinnou složkou antiperspirantů soli hliníku (aluminium chlorid, aluminium chlorhydrát, aluminium chlorid hexahydrát) v 1–3% koncentraci. Koncentraci solí hliníku lze zvýšit na 20–30 %. Účinek se zvýší, avšak vyšší koncentrace zvyšuje možnost podráždění kůže (6). Tyto preparáty se aplikují po očistě kůže na noc, aby mohlo dojít k rozvoji potřebných změn v akrosyringiu vývodu.

Adstringentně působící tannin bývá ve 2% koncentraci v alkoholickém roztoku nebo v 5% koncentraci v glycerinu či zásypu.

Z celkově podávaných léků přicházejí v úvahu anticholinergika, např. atropin, která dokáží produkci potu celkově snížit. Jejich četné a nepříjemné nežádoucí účinky limitují jejich terapeutické využití. Jedná se zejména o suchost sliznic, rozmazané vidění, retenci moče a obstipaci. Přínos benzodiazepinů v ovlivnění hyperhidrózy spočívá ve snížení úzkosti, a tím v redukci nadměrného emočního pocení. Uplatní se zejména při podání těsně před očekávanou emočně vypjatou situací. Omezujícím faktorem může při dlouhodobém použití být vznik závislosti a zvýšená ospalost spojená s touto léčbou (1, 4).

Za cennou metodu je považována iontoforéza, at’ již s anticholinergiky, kde lze očekávat rychlejší terapeutický úspěch s delším trváním (17), avšak i možné systémové nežádoucí účinky, nebo s obyčejnou vodou z kohoutku. Mechanismus účinku iontoforézy není plně znám, ale předpokládá se dočasná blokáda potního vývodu v oblasti stratum corneum. Iontoforéza je fyzikální metoda, při níž pomocí stejnosměrného proudu procházejí neporušeným povrchem kůže ionizované látky. Používá se obvykle proud o napětí 15–30 mA. Při ošetřování končetiny je nejlépe vložit ji do mělkého umyvadla, zatímco do axily se přikládá elektroda omotaná mokrým bavlněným polštářkem. Pacient si může ošetření provádět sám doma, zprvu častěji, a po dosažení požadovaného terapeutického efektu, přestoupí na udržovací režim. Dobré výsledky jsou popisovány v palmoplantární lokalizaci, v axilách je efekt vzhledem k technické náročnosti méně jistý (14). Ke komplikacím patří mírný erytém až tvorba vezikul a přechodné parestézie. Iontoforéza je kontraindikována u pacientů s pacemakerem, kovovými implantáty a u těhotných.

V posledních letech se do popředí mezi prostředky konzervativní léčby hyperhidrózy dostala aplikace botulotoxinu A (BTX-A). Účinek tohoto neurotoxinu spočívá v blokádě acetylcholinu, který je mediátorem sympatické části vegetativního nervstva inervující ekrinní žlázy. Aplikuje se injekčně sérií vpichů do hyperhidrotické oblasti. Po stanovení jejího rozsahu se doporučuje označit si místa jednotlivých vpichů. Jejich vzdálenost je mezi 1–2 cm podle lokalizace (7). Množství toxinu podaného do 1 vpichu je dáno použitým ředěním a doporučením výrobce léku. K aplikaci se používají tzv. inzulinové stříkačky, které umožňují přesné odměření dávky a mají tenkou jehlu, s níž je vpich šetrnější. Z tohoto důvodu se na ošetření jedné lokality použije dostatečné množství injekčních stříkaček, aby v průběhu ošetření zůstala ostrost jehel zachována. V průměru je k ošetření jedné axily zapotřebí 30 vpichů. Efekt nastupuje za 48 až 72 hodin (6) a v axilách individuálně vydrží 4 měsíce až 1 rok. Tato doba se prodlužuje po opakovaných aplikacích (10) a zvýšení dávky (7). Zvýšení účinku BTX-A u axilární hyperhidrózy bylo dosaženo aplikací s přidáním hyaluronidázy (5).

Zatímco v axilách je redukce tvorby potu 70–80%, ve dlaních se pohybuje mezi 21–36 %. (10). Také bolestivost je vzhledem k jemnější axilární kůži podstatně menší než ve dlaních nebo ploskách. Tady může aplikaci BTX-A usnadnit použití anestetického krému (1) nebo regionální anestezie (2).

Komplikace tohoto léčebného postupu jsou obecně přechodné a malé. V místě injekce může vzniknout hematom. Nepříjemná může být slabost malých svalů ruky ztěžující jemné pohyby. V případě tvorby protilátek proti BTX-A se účinnost metody snižuje a je třeba zvolit jiný toxin nebo jinou metodu.

Všemi autory je terapie hyperhidrózy BTX-A hodnocena jako jednoduchá a vynikající, mnozí ji v axilární oblasti považují za metodu první volby (13). Metoda však není hrazena ze zdravotního pojištění a její cena, pohybující se řádově v tisících korun za jednu lokalitu, ji pro některé pacienty činí nedostupnou.

2. Chirurgická léčba

K radikálním operačním zákrokům je vhodné přistoupit až po selhání konzervativních metod (15). Důvodem je vyšší morbidita po těchto výkonech a možnost komplikací, někdy ireverzibilních (1). Zatímco některé zákroky jsou schopny řešit hyperhidrózu v několika postižených oblastech, jiné jsou prováděny pouze v oblasti axily.
Excize axilární tkáně se provádí s cílem odstranit přítomné potní žlázy (9). Existuje několik chirurgických metod, z nichž nejčastěji jsou užívány excize samotné podkožní tkáně z jedné nebo několika rovnoběžně probíhajících incizí, odstranění kůže s podkožní tkání en bloque a odstranění kůže s podkožní tkání en bloque doplněné o odstranění přilehlé podkožní tkáně.

První postup spočívá v podminování kůže v okolí incize (incizí) s následným odstraněním podkožní tkáně pomocí kyretáže ostrou lžičkou nebo kyretou. Výhodou metody je poměrně nízká morbidita s dobrým hojením bez nutnosti sutury incizí. Hojení však nemusí probíhat hladce, pokud se kyretáž provádí velmi radikálně a na poměrně veliké ploše. Při šetrnějším přístupu je však nutno počítat s méně uspokojivým výsledkem stran hyperhidrózy. Preciznějšího provedení tohoto zákroku lze dosáhnout s použitím CO2 laseru (9, 12).
Odstranění kůže s podkožím en bloque se provádí, lépe nežli klasickou vřetenitou excizí, excizí ve tvaru „lazy-S“ nebo s využitím Z-plastiky, vzhledem k riziku následné retrakce jizvy s možným omezením hybnosti ramene (11).
Třetí postup, který obnáší nejrozsáhlejší zákrok, je indikován tehdy, když Minorův test ukáže takový rozsah hyperhidrózy, že by excizi kůže s podkožím v celém rozsahu nebylo možno bezpečně uzavřít primární suturou. Provede se proto excize v přijatelném rozsahu a zbytek přiléhající podkožní tkáně se odstraní kyretáží jako při prvním popsaném postupu.

Jestliže vznikne velký operační defekt, je možno ponechat jej k hojení per secundam nebo uzávěr rány provést pomocí volného transplantátu či místního laloku. Tyto postupy jsou zvýšeně spojeny s nevýhodami, jako je dlouhodobé hojení, riziko nepřihojení štěpu a rozpad rány. K dalším komplikacím, přicházejícím i u předchozích popsaných postupů, jsou infekce rány, hematom a nekróza okrajů rány s následnou dehiscencí. Častým jevem je ztráta axilárního ochlupení po těchto zákrocích (1).

Pro axilární hyperhidrózu lze využít i techniku povrchové liposukce. Sukční kanyla se obvykle zavádí z incize v přední axilární řase. Razantními pohyby kanyly s otvorem orientovaným proti dermis se rozruší tuková tkáň a následně odsaje spolu s přítomnými úseky sekrečních klubíček potních žláz. Je to metoda vyžadující speciální přístrojové a další vybavení potřebné pro zákrok tohoto rozsahu. Používá se celková anestezie, možná je tumescenční anestezie nebo kombinace obou (16). Liposukce, stejně jako operační postupy využívající kyretáže, narážejí na problém nedostatečné efektivity spojený s anatomickým umístěním potních žláz (11). Navíc efekt metody spočívá zřejmě spíše v mechanickém poškození spodní plochy koria pohybem kyrety než v odsátí samotném. Kromě toho se významně může podílet i mechanické přerušení inervace potních žláz (11).

Transtorakální sympatektomie

Přerušení hrudních sympatických provazců vede k obvykle dlouhodobé zástavě pocení v inervované oblasti. Sympatická nervová vlákna zásobující ekrinní žlázy dlaní a axil vycházejí z nervových ganglií T2 až T4 horního dorzálního sympatického provazce. Původně prováděné otevřené operační zákroky provázené vysokou morbiditou byly moderně nahrazeny endoskopickými přístupy. Torakoskopická sympatektomie vyžaduje celkovou anestezii a krátkodobou hospitalizaci, ale pacient se obvykle vrací k normální aktivitě během několika málo dnů po operaci. Kontraindikací této léčby je respirační insuficience a pleurální adheze, nebot’ kolaps ipsilaterální plíce je podmínkou provedení zákroku. K nejobávanějším, nikoli nejzávažnějším komplikacím se řadí Hornerův syndrom. Vedlejším efektem sympatektomie může být kompenzatorní hyperhidróza s projevy zvýšeného pocení v původně nepostižených oblastech. Může být jen dočasná, pokud pacienta obtěžuje, řešíme ji aplikací BTX A (3). U zákroků prováděných pro palmární hyperhidrózu může riziko kompenzatorního pocení, ale i jiná pooperační rizika, snížit provedení operace ve dvou dobách s primárním ošetřením dominantní končetiny.

Provádí-li operaci zkušený operatér, úspěšnost se pohybuje mezi 87–98 % (18), přičemž u axilární hyperhidrózy bývá úspěch o něco menší.

Závěr

Ovlivnění hyperhidrózy není vždy jednoduché. Po vyčerpání možných konzervativních postupů přichází v úvahu využití radikálních operačních metod. Ve spolupráci s pacientem je třeba zvolit metodu, která v konkrétním případě přinese optimální výsledek.

Libuše Mardešićová, Tomáš Frey
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
1. Atkins, J.L., Butler, P.E.: Hyperhidrosis: a review of current management. Plast.Reconstr.Surg., 110 (1), 2002, s. 222–228.
2. Blaheta, H.J., Wollert, B., Zuder, D., Rassner, G.: Intravenous regional anesthesia (Bier’s block) for botulinum toxin therapy of palmar hyperhidrosis is safe and effective. Dermatol. Surg., 28 (8), 2002, s. 666–671.
3. Belin, E.E., Polo, J.: Treatment of compensatory hyperhidrosis with botulotoxin type A. Cutis, 71 (1), 2003, s. 68–70.
4. Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolff, H.H.: Dermatológia a venerológia. Martin, Vydavateľstvo Osveta, s.r.o., 2001, s. 894–898.
5. Goodman, G.: Diffusion and short-term efficacy of botulinum toxin a after addition of hyaluronidase and its possible application for the treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol. Surg., 29 (5), 2003, s. 533–538.
6. Heckmann, M., Breit, S., Ceballos-Baumann, A., Schaller, M., Plewig, G.: Side-controlled intradermal injection of botulinum toxin A in recalcitrant axillary hyperhidrosis. J.Am.Acad.Dermatol., 41, 1999, s. 987–990.
7. Karamfilov, T., Konrad, H., Karte, K., Wollina, U.: Lower relapse rate of botulinum toxin A therapy for axillary hyperhidrosis by dose Increase. Arch.Dermatol., 136, 2000, s. 487–490.
8. Kaufmann H., Saadia, D., Polin, C., Hague, S., Singleton, A., Singleton, C.: Primary hyperhidrosis. Evidence for autosomal dominant inheritance. Clin.Auton.Res., 13 (2), 2003, s. 96–98.
9. Kim, I.H., Seo, S.L., Oh, C.H.: Minimally invasive surgery for axillary hyperhydrosis: combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover. Dermatol.Surg., 25, 1999, s. 875–879.
10. Lowe, P.L., Cerdan-Sanz, S., Lowe, N.J.: Botulinum toxin type A in the treatment of bilateral primar axillary hyperhidrosis: efficacy and duration with repeated treatments. Dermatol. Surg., 29 (5), 2003, s. 545–548.
11. Park, D.H.: Treatment of axillary bromhidrosis with superficial liposuction (letter). Plast.Reconstr.Surg., 103, 1999, s. 1580.
12. Proebstle, T.M., Schneiders, V., Knop, J.: Gravimetrically controlled efficacy of subcorial curretage: prospective study for treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol.Surg., 28 (11), 2002, s. 1022–1026.
13. Salmanpoor, R.. Rahmanian, M.J.: Treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum- A toxin. Int.J.Dermatol., 41 (7), 2002, s. 428–430.
14. Simpson, N.: Treating hyperhidrosis. Br.Med.J., 296,1988, s. 1345.
15. Stolman, L.P.: Treatment of hyperhidrosis. Dermatologic Clinics, 16 (4), 1998, s. 863–869.
16. Swinehart, J.M.: Treatment of axillary hyperhidrosis. Combination of the starch-iodine test with the tumescent liposuction technique. Dermatol.Surg., 26, 2000, s. 392–396.
17. Togel, B., Greve, B., Raulin, C.: Current therapeutic strategies for hyperhidrosis: a review. Eur.J.Dermatol., 12 (3), 2002, s. 219–223.
18. Wahlig, J.B., Welch, W.C., Tracey, L.W., Luketich, J.D.: Microinvasive transaxillary thoracoscopic sympatectomy: technical note. Neurosurgery, 46 (5), 2000, s. 1254–1258.

Design and code by webmaster